专题笔谈｜腔镜手术治疗良性乳腺疾病技术要点

【引用本文】张春. 腔镜手术治疗良性乳腺疾病技术要点[J]. 中国实用外科杂志,2020,40(10):1135-1138.

腔镜手术治疗良性乳腺疾病

技术要点

张    春

中国实用外科杂志,2020,40(10):1135-1138

 摘要 

乳腺良性疾病的发病率很高。许多良性疾病与恶性疾病相关，或对病人产生疼痛、影响美观等负面影响。因此，许多良性乳腺疾病需要手术治疗。传统手术可能留下永久性的裸露瘢痕、乳头乳晕功能障碍和泌乳障碍，而腔镜乳腺手术在治疗乳腺良性疾病方面有其自身的优势，可以减少或避免上述问题。目前，绝大多数良性乳腺疾病的手术均可在腔镜下完成，例如：多发乳腺纤维腺瘤切除术、巨大乳腺纤维腺瘤切除术、纤维上皮性肿瘤扩大切除术、乳腺炎病灶扩大切除术、乳房体积整复、男性乳腺全切除术、奥美定取出术等。乳腺腔镜手术的准备不同于其他内镜手术，其在技术上也有其独特的操作要点。此外，还应注意准确定位肿物和切缘，减少感染，及时处理术中意外出血和术后血清肿、脓肿，切除乳房肿物而不造成乳房局部凹陷等方面的问题。

作者单位：北京大学国际医院乳腺外科，北京 102206

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乳腺良性疾病包括乳房纤维腺瘤、纤维上皮性肿瘤、叶状肿瘤、乳腺炎、非典型增生、男性乳腺发育、奥美定植入术后硬结等，其中部分疾病需要进行手术治疗［1］。常规手术方式是在乳房表面做切口，但经乳房切口无论选择下皱襞、经乳晕、放射切口等均存在下述缺点：一是在乳房表面留下瘢痕；二是可能会造成乳头乳晕感觉功能障碍；三是可能会造成哺乳功能障碍［2-3］。随着生活质量和医疗水平的提高，病人对乳房切口美观性要求越来越高，对于隐藏切口的需求越来越强烈，临床医生也希望能够更清晰、更直观的看到乳房的结构。在此背景下，隐蔽切口的腔镜手术在乳腺良性疾病治疗领域得到了蓬勃发展［4-5］。本文总结腔镜乳腺手术的关键技术要点，并分享笔者实际临床经验。

1    手术准备的关键点

1.1    体位    腔镜手术可以选择侧卧位或平卧位。侧卧位需要给病人垫腰枕，保护上肢固定在头架上，侧卧位的关键是病人上肢应内收，这样可以增大操作的空间，降低臂丛神经牵拉伤的风险。通过长期的临床实践发现，平卧体位更加方便，不需要给病人摆腰枕，绑缚上肢（图1a）。但对于初学者，切除乳房外侧肿物时，平卧位可能使手术难度增大。平卧体位的关键点是，患侧的肩部须紧贴手术床缘，以保证在术中器械有较大的操作空间，不会被手术床阻碍。可以将手术床向健侧倾斜15°，以方便腔镜下手术操作（图1b）。患侧上肢外展90°，显露腋窝，当腋窝切开并建立间隙后，患侧上肢内收，给予器械更大的操作空间。

1.2    CO2气腹机设置    腔镜乳腺手术对于CO2气腹机的设置与传统的腹腔镜和胸腔镜手术不同，经过长期实践，CO2的压力为8~10 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），流量维持在>20 L/min，均较安全，初学者易打开胸大肌的肌筋膜甚至进入胸大肌的后方，如引起术中血CO2分压升高，可适当降低CO2压力和流量，或暂停手术等待血CO2分压正常时再继续手术。

1.3    入路选择    腔镜乳腺手术可选择乳腺后入路或前入路，既可在乳腺后间隙手术操作，也可以在腺体和皮下脂肪层之间进行手术操作。笔者认为，乳腺后间隙有浅筋膜深层和胸大肌肌筋膜的清晰边界，并且乳腺后间隙结缔组织非常疏松，便于钝性分离，可以在短时间内建立空间，出血少，空间大，有独到优势，故推荐选择乳腺后入路。乳腺后入路在腔镜下所见与常规手术不同（图2）。

1.4    切口设计    多孔腔镜手术一般选择“三孔法”，包括2个5 mm操作孔和1个1 cm腔镜孔。腔镜孔可位于2个操作孔中间，也可位于2个操作孔的一侧。3个孔之间的距离一般在4~5 cm以上，操作过程中器械相互之间干扰少。通常，先切开1 cm孔，直视或盲法分离，钝性和锐性分离结合，到达乳腺后间隙，进入腔镜后，腔镜直视下用腔镜钝性分离达到一定的空间，为后续2个5 mm trocar进入乳腺后间隙做准备。乳腺外科医师积累一定腔镜手术经验后可尝试进行单孔腔镜手术。单孔手术的切口单一，并且位于腋窝深方，隐蔽效果更好（图3）。

2    各种良性乳腺疾病腔镜手术的关键点

2.1    多发乳腺纤维腺瘤切除术关键点    多发乳腺纤维腺瘤是指单侧乳房有2个以上纤维腺瘤。腔镜乳腺手术尤其适合用于3~4个象限均有纤维腺瘤的病人，获益更多。术中先广泛游离乳腺后间隙，为后续切除多个肿物准备足够的空间，而在游离后间隙过程中，到达乳房的内侧和内上区域时应注意避免损伤动脉穿支。

2.2    巨大乳腺纤维腺瘤切除术关键点    对于巨大乳腺纤维腺瘤（包括青春期巨大纤维腺瘤），建议积极选择腔镜手术，尤其是单孔腔镜手术。建议选择乳腺后入路，且游离范围应超过瘤体，易于切除肿物。在有穿刺病理学检查依据的情况下，可紧贴瘤体的假包膜进行切除。由于腋窝的切口有很好的延展性，纤维腺瘤有很好的弹性，故可利用腋窝3 cm左右的切口移出直径>10 cm的纤维腺瘤。术后不放置引流，嘱病人穿戴运动内衣，术后可保留理想的外形（图4）。

2.3    纤维上皮性肿瘤扩大切除、乳腺炎病灶扩大切除及乳房体积整复的关键点    对于穿刺病理学检查结果为纤维上皮性肿瘤（包括叶状肿瘤、纤维腺瘤），或有手术指征的乳腺炎，常需要进行大范围切除。切除范围从乳腺后间隙到达皮下脂肪层，距离病灶5~10 mm设计切缘。大范围切除才可保证切缘阴性，降低复发的风险［1］。但由于大范围切除时损失的腺体体积较大，会造成乳房局部明显的凹陷，有时损失体积占乳房总体积的2/5 ，此时可通过腔镜下乳房容积移位技术来进行修复，具体方法为：腔镜下围绕乳腺缺损，在皮下脂肪层和腺体之间进行游离，用0号鱼骨线连续缝合缺损两侧腺体，缝合过程中可以充入CO2，观察乳房的形态（图5）。如果发现缝合后乳房缺损周围有皮肤牵拉，影响美观，可以适度扩大皮下的游离范围。术后可以放置引流，减少发生血清肿的风险，可以不加压包扎，以保留更好的乳房外观。

2.4    男性乳腺全切除手术的关键点    男性乳腺发育越来越受到临床的关注，接受手术治疗的病例也越来越多［6］。男性腔镜全乳腺切除时先在乳房内注射肾上腺素盐水，可以减少出血，加快手术的进程。乳腺后间隙游离过程中，须注意乳房内侧和内上部分动脉穿支，采用电凝或超声刀切断。可以使用长刀柄，通过腋窝切口进行乳房皮下层的广泛游离。单孔腔镜下切断乳腺的边缘时，应先切断乳腺的外侧部分，再切断腺体的足侧部分，最后切断乳腺的头侧部分和内侧部分，这样可以利用乳房回缩和重力的作用，实现对腺体的牵拉。螺旋状切除标本后，通过小切口即可完整取出全部腺体。内镜下仔细止血，降低术后出血、皮下瘀斑、术后血清肿的风险。术后穿紧身衣，有助于改善外观（图6）。

2.5    聚丙烯酰胺水凝胶（奥美定）取出术关键点    术前行增强磁共振检查，有助于评估奥美定的分布情况。术前应向病人交代，奥美定无法全部取出。术中先向奥美定的腔内注射大量的生理盐水，在乳腺后间隙只需游离一较小的空间，能够暴露奥美定的假包膜即可。内镜下同时放入电钩和吸引器，切开少许假包膜时，立即用吸引器吸净囊液（图7a）。使用电钩的电切模式完整切除假包膜（图7b）。超声引导下可以清楚的看到小的奥美定囊肿的位置，分别予以切除。放置引流加压包扎，降低术后血清肿风险。

3    腔镜乳腺手术的其他技术问题

3.1    经脐单孔腔镜切除肿物    对于部分病人拒绝腋窝切口，或双侧乳房均有较大肿物的情况，可考虑行经脐单孔腔镜下切除双侧乳腺肿物。术前须评估器械的长度和肿物的位置，确保操作器械有效长度大于肚脐切口与肿物头侧缘的距离。病人平卧肚脐头侧切开2 cm，直视下游离至白线的浅方，在腹直肌前鞘和皮下脂肪层之间的层次游离，此处应注意腹直肌走行于胸大肌的深方，此处须向浅方游离，才可到达胸大肌浅方乳腺后间隙。术毕不放置负压引流。

3.2    准确定位肿物    乳腺腔镜手术视野不同于开放手术，其对于肿物的定位较难把握。术中可利用超声找到肿物的中心，肿物的中心和切口中心做连线，连线与肿物边缘交点处，插入10 mL注射器针头外接1 mL注射器，注射器内置稀释的亚甲蓝，针头穿过腺体全层达乳腺后间隙，在腺体的深方，注入少许的亚甲蓝做标记。超声刀或电刀沿该点逐层切开即可找到肿物。

3.3    准确定位切缘    如果进行区段切除，则需确定肿物和切开的边界。在超声引导下画出肿物与切口中心连线，在该连线上找到与肿物远近边缘的交点，距离该交点5~10 mm做标记，在该标记处乳腺后间隙注入亚甲蓝，即为肿物的远近切缘标记；平行于肿物和切口中心的连线，用超声找到肿物的内外边缘，确定距离肿物边缘5~10 mm的位置做标记，在该标记处乳腺后间隙注入亚甲蓝，即为肿物的内外切缘。切除标本的过程中，可使用金属夹、缝线或Hem-o-lok标记肿物切缘（图8）。

3.4    减少感染    腔镜乳腺手术经常导致乳房局部缺损，术后血清肿的发生率较高，但多数情况下不会对病人造成不良的影响。少数病人会出现术后感染的表现，甚至乳腺后积脓。术前应用抗生素可以明显降低术后发生感染的风险。依据抗生素使用规范，一类切口在术前半小时使用1次抗生素，最长时间≤24 h，效果良好。

3.5    术后血清肿和脓肿的处理    一旦病人术后出现明显的血清肿或乳腺后脓肿，不需要再做手术或切开引流，在超声引导下用粗针注射器进行乳腺后血清肿或脓肿的穿刺引流即可。切勿抽吸过多，否则影响术后乳房的形态。可反复多次穿刺，同时配合乳房表面外敷药物和托举内衣，可产生很好的效果。

3.6    切除乳房肿物而不造成乳房局部凹陷    如术前穿刺病理学检查证实为纤维腺瘤，可紧贴假包膜切除，并采用“十字切开法”以避免乳房局部凹陷。在肿物深方即浅筋膜的深层，十字形状切开腺体找到肿物，切除后，十字切开的腺体会自动回落，构成门柱样结构支撑腺体，防止术后出现乳房局部凹陷。

3.7    术中意外出血的处理    术中意外出血是影响手术操作并导致中转开放手术的主要原因。出血会使视野不清，而在狭小的空间止血困难，特别是单孔腔镜手术，操作器械来不及转化为吸引器，给术者带来很大压力［7-8］。如发现出血，应立即从出血对应的乳房表面压迫出血点，腔镜下引导准确压迫；同时，准备吸引器、超声刀等止血器械，压迫数分钟后，多数出血停止或减少，此时再进行器械止血更加从容准确。对于较大的血管，应用超声刀更加安全、可靠。

        目前，国内外腔镜乳腺手术的开展仍相当有限，而且我国乳腺外科医师对乳房切除手术后病人满意度的重视程度也远远不够。一方面，病人群体对乳房术后美观和生活质量的追求仍未形成广泛的要求；另一方面，外科医师对于疾病本身的重视程度远高于对美观和生活质量的重视。从医患共识的提升及乳腺外科、整形外科多学科合作的开展，到医务工作者的培训、器械耗材的供应，多个环节、多种因素均对腔镜手术的推广产生一定程度的影响。相信随着社会进步，人民生活水平的提高，腔镜乳腺手术将具有极大的发展空间。

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参考文献

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（2020-08-21收稿）