结核性心包炎、心包积液

    胡秀琴，女，22岁，百货公司行政人员。1981年9月21日初诊：山医二院诊爲结核性心包炎，心包积液，Ⅱ度房室传导阻滞。已用抗痨、激素、利尿等法治疗3月，仍觉心前区滞闷刺痛，有时痛牵背部，觉似有一磨盘压于胸上，咳喘连声不断，面色灰滞，唇指青紫，心悸，下肢凹陷性水肿，脉弦迟搏指52次/分，舌暗，苔白腻。追询病史，知患者于1978年上高中时患T·B性胸膜炎，经抗痨治疗半年多，未能根治。面黄肌瘦，弱不禁风，极易感冒，且缠绵难癒。现仍觉时时恶寒，肩背沉困，周身肌肉、关节烦疼。症由风寒外袭，失于疏解，水饮内停，渐渐深入于脏，来路既清，先拟扶正托邪，使深伏之邪有外达之机：
    红参(另炖)、灵脂各10克，羌活、独活、前胡、柴胡、川芎、枳壳、桔梗各6克，茯苓12克，桃、杏仁各10克，薄荷3克，炙草5克，鲜生姜3片，枣4枚，水煎温服。
    9月23日二诊，患者之母来告，药後全身润汗，甚觉舒适，可否多服几剂?余曰：只因令嫒外邪久伏，故用开门逐盗之法，既得微汗，目的已达，若再用汗法，则药过病所，反致损伤气血。乃于午後登门诊视，则患者不仅外证悉除，胸际已觉开阔，脉弦迟60次/分，已无搏指之象。舌中腻苔已化去大半。且自得导汗後，小便增多，已不咳喘。
    此即三焦气化之妙，表气通则里气和，肺气宣则水道通。拟再益气活血和营，振胸阳，化瘀消痰爲治：
    瓜蒌30克，薤白15克，白酒100毫升，桂枝10克，赤芍15克，桃、杏仁泥各12克，丹参30克，檀、降香各10克，砂仁5克，肉桂、红参(另炖)、灵脂各10克，生苡仁45克，茯苓30克，泽泻15克，炙草12克，生半夏15克，鲜生姜10片，枣10枚。
    9月27日三诊：药进1剂，小便大增，日夜在2000毫升以上，胸际滞闷、刺痛大减。下肢肿退，紫绀已很轻微，精神食纳大增，脉弦缓70次/分。方已中的，守服10剂。
    10月10日，诸症悉除，唯在阴雨天略感不适。乃肾中元阳不足，嘱服金匮肾气丸1月，益火生土而杜生痰之源。1983年遇患者之母，知患者早已上班工作，曾去北京阜外医院透视及心电图检查，心、膈、肺已无异常发现。
    按：结核性渗出性胸膜炎，相当于祖国医学之"悬饮症"。治法率多使用峻攻逐水之十枣汤，但要辨证准确无误，不可滥用。何种症情使用十枣汤爲好?《余匮》云：“病悬饮者，十枣汤主之。”《伤寒论》十枣汤证云：“太阳中风，下利，呕逆，表解者，乃可攻之。其人絷絷汗出，发作有时，头痛，心下痞、硬、满，引胁下痛，乾呕、短气，汗出，不恶寒者，此表解里未和也，十枣汤主之。”由此可见，十枣汤仅仅适用于表解而里未和的形证俱实者。若有表证，便当"先表後里"。若以西医的观点用中药，则x光下见有胸水便投十枣，而置表证于不顾，则必使邪陷入里，缠绵难癒，甚或变生不测。故余治癒之胸水证(包括心包积液、肝腹水、肾性水肿)不下万例，竞无一例可用十枣汤者。治水饮停聚爲患，不论表里内外各部，皆从调燮三焦气化入手。视其表里、虚实、寒热之不同，皆当先表後里，或以小青龙汤解表化饮，或以人参败毒散益气解表，先开肺闭，以通水道。中阳不运者，益气健脾化湿。下焦阳虚者，以桂附蒸动之。调整体以治局部，勿因局部而害整体，则不专治水而水病自癒。胸腔积液，病机爲胸阳不足，浊阴窃踞阳位，阻塞气机。以《金匮》瓜蒌三方(瓜蒌薤白白酒汤、瓜蒌薤白半夏汤、枳实薤白桂枝汤)振胸阳，宽胸膈而化饮邪，丹参饮行气活血，气行则水行，更合于金苇茎汤清肺化痰排饮(原方主治排脓而理肺痈，借用作排水，竟有殊效)取效甚速，一般48小时即可解危。夹表者，加麻黄开肺气，下焦阳微者，加桂附温化之。若无实热的据，勿轻用苦寒解毒之剂，以免三焦气化冰结，则病反缠绵。
    
真热假寒大实有羸状
    名医某，1964年12月26日，即冬至节後2日，忽患奇疾。始病似外感小恙，3日後忽然昏迷。气息微弱，面色灰滞，手冷过肘，足冷过膝，头汗淋漓，神识似清似蒙，六脉似有似无。某医断爲"伤寒，少阴亡阳，已属弥留，姑拟参附汤，聊尽人事"，李院长邀余会诊，以定取舍。见证果如所云。然则室内秽气扑鼻，颇觉蹊跷。且证情突变，寸口脉乱难凭，摸其下三部之趺阳、太溪、太冲，则沉实有力，一息六至有余。欲观其舌，则病者昏昧，牙关牵紧，乃强刺患者颊车穴，以匙把撬口，未及察舌，口中臭气熏人欲呕，舌面满布黄厚燥苔，中根已黑。询其小便，则如浓茶，亦有臊臭，大便5日未解。扪按小腹板硬，至此，真相毕露。素知患者解放前吸食鸦片20余年，至今仍以樟脑酊维持精力，其脏腑积毒可知。且病在冬至之後，阴虚液亏之体，适值一阳来复，邪从热化、燥化，已由太阳转属阳明腑实。其肢厥乃热深厥深之变；神识昏蒙乃浊气上乾神明；头汗粘手，亦属腑实熏蒸。种种见证悉爲热闭阳明之腑，而非亡阳厥脱，且真寒证绝无口臭熏人之象。询知前医因牙关紧闭并未察舌，亡阳虚脱，多见手撒尿遗，口开目闭，而"牙关紧"却是实、热、闭证所独有。至此，已可断定前医误诊。遂疏太(大)承气合增液汤急下存阴，腑实通，上闭即开，无需画蛇添足，再加开窍之品：
    大黄30克，芒硝20克(分冲)，枳实15克，厚朴、生地、元参、麦冬各30克，煎分2次服，3小时1次。
    次日诊之，患者仅服药1次，约2小时许，泻下恶臭便1次，被褥狼藉，移时神清而癒。再诊具脉，依然微细如丝。始知其脉爲"六阴脉"，虽有大实之候，其脉不变，故难于反应真相。又有一种"六阳脉"，终生洪大数实，虽有虚证，其脉不变。若凭脉断病，不屑下问，何能中病!人之体质禀赋千差万异，虚实真假绝非一目了然。尤其危急重证，至虚而有盛候，大实反见羸状。稍一不慎，即蹈误诊、误治之祸，顷刻之间，生死立判。慎之，慎之!