再谈带状疱疹的诊治原则
西医学认为:带状疱疹是由水痘----带状疱疹病毒(VZV)引起,通过患者的分泌物、疱液、血液直接接触传播或间接接触传播造成流行。感染后呈带毒者。VZV有亲神经性,进入皮肤的感觉神经末梢,并沿脊神经后根或三叉神经神经节的神经纤维向中心移动,并持久地潜伏于脊髓后根神经节的神经元中。在各种诱发因素作用下,如感冒、外伤、过度疲劳、特别是特异性细胞免疫抑制,如白血病患者、放、化疗患者、恶性肿瘤、大剂量皮质类固醇激素及细胞毒剂使用后,都易激发病毒,使之生长及再活动,形成带状疱疹。病毒侵犯神经节致炎症坏死,产生神经痛,或从周围神经纤维移动到皮肤而产生沿神经分布的皮肤损害,免疫复合物在组织损害中可能起了重要作用。
中医认为本病主要是湿热风火侵犯皮肤所致。如《医宗金鉴`外科心法要诀》云:“此症俗名蛇串疮,有干、湿不同,红黄之异,皆如累累珠形。干者色红赤,形如云片,上起风栗,作痒发热。此属肝心二经风火,治宜龙胆泻肝汤;湿者色黄白,水疱大小不等,作烂流水,较干者多痛,此属脾肺二经湿热,治宜除湿胃苓汤。若腰肋生之,乃肝火妄动,宜柴胡清肝汤治之;若不速治,缠腰已遍,毒气入脐,令人膨胀,闷呕者逆”。笔者在《自拟二花泻肝汤配合针刺治疗带状疱疹48例》一文中曾提出:湿热蕴阻是该病的内因,而感受邪毒(病毒感染后潜伏)是本病的发作关键。湿热内蕴,邪毒侵袭,二邪相搏,阻滞经络,郁于肌肤致气血失常而发病。这里笔者需要指出的是:湿热内蕴,邪毒侵袭,二邪蕴结于里,一旦正气虚损,卫表不固时,方外溢于肌肤而发病。正如《内经》所说:“邪之所凑,其气必虚”。其毒邪滞留血分发为红斑,湿热困于皮肤则为水疱,气血阻于经络则见疼痛。
基于此,综合历年来的诊治经验,笔者认为:本病初起多为湿热蕴毒,气滞血瘀;中期多为湿热毒盛,气滞血瘀;后期多为经络阻滞,余毒未清。其不同阶段用药原则也不一样:初起应清利湿热,解毒化瘀,活血止痛;中期应泻火解毒,利湿化瘀,活血止痛;后期则应清解余毒,活血止痛。这里面要掌握三个原则:1、清热解毒以抗病毒,这是首要的,也是必要的。因为通过大量的有较强抗病毒作用的中药如大青叶、板兰根等的运用,可抑制疱疹病毒的复制,在一定程度上防止及控制严重并发症的发生。2、行气活血止痛贯穿治疗的全过程。是治疗自始至终应格守的原则之一,只有这样,才可以改善经络阻滞的病机,并有效地控制该病后遗神经痛的发生。3、结合辩证,给以清热除湿或健脾除湿的药物,病在上佐以清阳明胃热,病在中加强疏肝化瘀,病在下加强利湿解毒。
对急性重症带状疱疹患者,如泛发型患者、发生在头面神经受累者等可采用四联疗法:即皮质激素+抗病毒药+维生素+中药。服用皮质激素应严格掌握指征,只有病程早期2周内应用于上述急重症患者,剂量不超过每日20mg,也有学者主张老年患者给予大剂量泼尼松龙或一次肌注曲安西龙(去炎松)混悬液40-60mg,有迅速缓解症状、缩短病程和预防并发症的作用。本病可获终生免疫,偶有复发。
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