关玲 北京 301
针刀治疗椎管狭窄，是这么弄吗？切黄韧带有风险吗？
王凡：非也，这也太简单了!首先间歇性跛行并非腰椎管狭窄一症，下肢动脉栓塞、股骨头坏死均可出现。第二造成椎管狭窄并非一种原因，不可能一种方法就可解决问题。第三椎管狭窄并非一日形成，治疗也无法一蹴而就。
罗继文：L4/5、5/s1相对安全，以上最好慎之又慎，造成椎管狭窄有骨性、软性。
高志雄：硬膜囊增宽后移的很多。
张淑萍：其实不松黄韧带也可以治疗，不过间歇性跛行治疗疗程长，需要耐心和很好的患者依存性，不可做过度承诺。如治疗3-5次针刀松解无效，需要寻求骨科手术治疗。抓住适应症，才可有的放矢！切记
涂履超：最常见的还是软组织引起的椎管狭窄，椎管狭窄称为绝对和相对的狭窄。每个人椎管值也不同，通过切外围组织是可以改善的。针刀切黄韧带最快，会影像学计算控制好深度非常安全。一般一二次即可了。
宋国政：我切黄韧带，经常不用针刀切。黄韧带一般超过5mm为肥厚，单纯用针刀切，即便高手，切漏硬膜囊的机会也不少。做过硬膜外麻醉的，一般都会有经验，侧入，层次感分明，用硬膜外穿刺针，后面还有玻璃接管保护，针下即可判断有无黄韧带肥厚，切突破明确，更安全，尚没有刺漏的情况。
涂履超：黄韧带增厚的定义是4~6毫米是相对增厚，超过6毫米是绝对增厚。
吴维毅：对黄韧带处理我认为是有必要的。我用0.4的，上斜角度进1.5厘米左右，绝对不能有落空感。对脊椎中间压痛的止痛效果很好。
宋国政：用0.4的，上斜角度进1.5厘米左右，应该到不了黄韧带的位置，可能是棘间韧带。黄韧带，深度多得3-4cm以上，而且一般只能侧路。
黄强民：黄韧带非常致密，切，扎是没有意义的，我用咬骨钳都咬费力，扎个洞，切个针刀是没有用，但是椎管狭窄常常是椎管高压力所致，才会有间歇性跛行，休息一下，压力减低，又可行走，这样减压才是有意义的：在旁开棘突1一2cm地地方，用7号穿刺针，戳椎板多次，使其变钝，然后突破黄韧带进入椎管，有时有放气出来的响声，这就是强民椎管减压法，间歇性跛行立马消失。
涂履超：我用穿刺针16号或者1.0针刀。扎下位椎体的椎板上缘。
黄强民：针刀无法减压，黄韧带的弾力纤维非常厚实。
涂履超：可以的，沿着椎板间隙扎。我用二十年了，没有失败的。CT和MRI图片上一看结合体表就可以定位，扎多深了。扎完了，如果考虑扎穿了，为了安全去枕俯卧位最佳或仰卧次之，防止低颅压症。可以测量出来进针到毫米级是容易的。
宋国政：用穿刺针16号，应该有切割和放气的双重效应。
黄强民：黄韧带肥厚不是你可以感觉到的，太致密了，只有CT和MRI可看到，但那又怎么，关键是椎骨内压力增高才是椎管狭窄的原因，为什么变成正压，目前没有这方面文献报道。如果没有硬脊膜穿破，无需要过多处理，直接走人。从腰2以下都可做。
罗继文：下段硬脊膜穿刺、微创经常被穿破，问题都不太大，针刀小心做黄韧带有经验的控刀做好做下去，掌握好是不会进入椎管内的。
黄强民：要将针钝了才进，即使这也可能会穿破，那么针是眼，圆的，要愈合的快，针刀是囗，长的，从伤囗力学角度，圆口比条口尺寸小，易愈合。从椎板到椎骨3一4mm厚度。如果是椎管内正压，实心针，刀扎是没有意义，这是初浅知识。如果你的病人有效，那症状是多裂肌造成的，多裂肌触发点也可造成间隙性跛行，走20分钟以上开始，真正含义的椎管狭窄是走5一10分钟就开始跛行。
来恩：以前我经常做，现在做的少了，碰到十几例颅内低压，头晕很厉害。有的半个月才好。但效果还可以。
黄聲：貌似椎管狭窄，大部发生在腰4、5、S1，引起间隙性坡行，下蹲后减轻，有行走50米或100米从臀部至小脚胀痛，不管从CT或核磁影像中可以证实椎管问题，在治疗上应分析引起椎管狭窄的根本原因。有人说脂肪挤压，有人说骨性改变，也有说黄韧带肥厚挤压。从我临床很多患者在治疗过程中并非以上原因，而是腰5 -S1及骨盆旋转错位为主要原因，错位方的韧带硬生生地把L5骶髂关节拉向对则，引起椎管影像上狭窄。手法可以解除卡压现象，只要椎管略略动一下，挤压处就会逃逸性松动。
由于长期的腰腿的症状，患者常常在行走时屏气提腿，下蹲后盆骨前倾，L5-S1骶髂关节暂时拉开，腹压减轻，下肢症状同时缓解。所以在手法中必须释放下腹腔的'回力波'的压力，才能配合矫正手法，症状迅速得到缓解。不要把椎管想得太复杂，太神秘。柳健院长的N逃逸机理，可以做手法或用回力波撞击振动才生瞬间的逃逸机制。一次手法患者可以走500米∽1公里。二周后再次重复手法，患者可以走2公里左右。一般症状完全消失，需门诊六次左右。
做小针刀的玩家，做椎管狭窄小针刀，尽量患者侧卧卷屈位，头低背腰弯屈，如做腰部麻醉状态，再在所谓的狭窄处进刀切割，这样间隙增宽，韧带拉长，便于对病灶处理。可以试试，从解剖结构出发，不要老想着黄韧带硬软原因，卧位是无效的！
刘路遥：椎管狭窄有心脏病的不好治，剩下的我感觉按调曲度的思路增加椎管容积和脊髓滑动空间都会慢慢好起来。但是病人要坚持，不能太着急。
N年前做了一个椎管狭窄的病人，男，37岁，患者CT显示腰4-5突出，突出物比较大，主要症状就是间歇性陂行，每次行走不到5分钟就要休息。外院都建议要手术。前面做了3次，第一次效果很好，患者自觉能行走半个小时左右，而且下肢的酸麻明显减轻，后面两次则基本没有效果，两周前我给他进行第四次针刀松解。考虑前面3次都是椎管外的松解，而且后面两次基本无效，我紧贴棘突，想进行椎间孔内口的松解。进针到了关节突后。贴关节突骨面继续深入，想达到一种神经触击的效果，可惜这种感觉并不很明显。但做完后，患者反应说症状较前两次明显减轻，当时我心里还是很高兴的。第二天，患者来电，说他不能起床，一起床就觉头晕，脖子僵硬，我一听，就知道是昨天针刀做的过深，刺破硬脊膜，导致颅内低压了。当然患者自己并不知道，去神经内科去看了，神经内科医生也没往这方面想，拍了头颅CT，没有异常。我叮嘱患者绝对卧床，每天喝4大瓶可乐。但患者要上班，根本做不到绝对卧床。往后的一周，患者每天都有电话来，问我怎么办，搞得我心烦意乱。直到10天后，患者才自诉头晕呕吐的症状消失，仅残留少许脖子僵硬。当然，患者间歇性陂行的症状也得到明显缓解。 此病例的教训，又一次说明椎间孔内口松解，或者说神经触击术，还是要慎重，我以往类似操作也做过不少，类似这种颅内低压表现的，这是第二例，第一例因为是老年女性，对颅内低压不是最敏感，休息两天后就缓解了。 第一个教训，这种事件的出现其实这和解剖的熟悉没太大关系。很多针刀高手会说解剖熟悉就可以做，但我认为针刀椎间孔内口松解，刺破硬脊膜是必然的，是否出现症状，其实和患者体质有关。大多数患者并不敏感，或者刺孔较小，不会产生颅内低压的表现。但有的患者就比较敏感，尤以青年男性多见。第二个教训，针刀松解还是以椎管外松解为主，实在效果不佳的，可以配合硬膜外药物注射。总之一句话，不要轻易尝试椎管内的松解，即便疗效很好，所带来的副反应也足够让人后怕。想一下自己还是幸运的，这次仅是刺破硬脊膜，如果是刺破椎管内的静脉丛，导致椎管内出血，这种后果就可怕多了。以前自己做了不少椎间孔内口和神经触击术，没怎么出过事，但100个病人只要1个出事，你就前功尽弃了。 最后还是一句话，不要轻易尝试椎管内的松解，很多针刀医生用椎管内针刀松解来证明自己的针刀技术。这是很危险的，拿这个来证明你的技术，迟早是会出事情的。 最好的技术，就是用尽可能安全的方法来取得尽可能好的疗效，安全永远比疗效重要！
黄民强：紧贴棘突，不可能做到关节突，太矛盾了。
黄聲：这不是颅脑低压问题，而是有过敏源反应，有利多卡因，曲安奈德中的附加剂柳酸汞反应，也有对不锈钢针反应。此类患者测脑压（脑积液），心电，电介质等都正常，没有特效药能缓解症状。唯一能缓解头痛，呕吐，恶心，后颈僵直，只有平卧休息即能消除症状。这一过程需一周或三周时间，这种反应，我45年已碰上30多次。治疗时与患者稍为沟通即可，或者在门诊病卡上写上一笔。到时患者是理解的。越是有这种反应，往往效果都很好。是卧床息体的效果，还是针的效果，仍未确定。
门诊病人越多，机率也会高一些，刚开始发现，医生的心理确实有些恐慌，时间长了，多碰上几例，问问发病情况，回忆一下治疗过程，看看有否过敏的东西。
关玲： 您用针刀做的？只用麻药，不扎黄韧带会有吗？
黄聲：是的，但有的用针灸也会这样，水针刀不扎脊椎，在手臂，大腿也会出现。针灸反应只有二例，而其他的是水针刀。
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