伊春

2017年6月26日10时25分许，铁力市伊春鹿鸣矿业有限公司选矿厂精矿车间发生一起一名维修人员在设备检修过程中，被钼精矿螺带混料机内螺带卡住，造成一人死亡，经济损失120余万元的一般性生产安全事故。

事故发生后，伊春市人民政府依据《生产安全事故报告和调查处理条例》、《黑龙江省安全生产条例》等有关法律法规规定，于2017年7月6日成立了由市安监局牵头，市公安局、市监察局、市总工会为成员单位的伊春市政府伊春鹿鸣矿业有限公司“6.26”一般生产安全事故调查组，并邀请市检察院派员参加，同时聘请了省级安全生产专家参加事故调查。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，在当地公安部门现场勘验的基础上，按照调查程序,通过广泛的调查取证，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的问题，提出了事故防范措施建议，现将有关情况报告如下：

一、基本情况

(一)事故相关单位情况。

1.伊春鹿鸣矿业有限公司成立于2006年8月2日，注册资金贰仟万元，统一社会信用代码91230700790525636U，公司类型为其他有限责任公司，法人代表刘新盘，总经理汪长祥。目前年产51%品位钼精矿2.37万吨产能。公司现有员工600余人。公司内设采矿厂、选矿厂、物业公司、自控信息中心、质量计量检测中心等多个二级生产经营单位。

伊春鹿鸣矿业有限公司选矿厂下设设备电力室、安全环保室、碎矿车间、磨浮车间、精矿车间。

精矿车间下设生产班组、维修班组和库房班组。

2.铁力市林鑫设备维护有限责任公司成立于2012年6月15日，原企业名称为铁力市林鑫劳务派遣有限责任公司，于2015年8月15日变更为现名。公司注册资金贰佰万元，统一社会信用代码912307815982083902，公司类型为有限责任公司，注册地址黑龙江省伊春市铁力市铁力镇新铁街十三委，法人代表刘义，劳务派遣经营许可证编号2308C0170001。经营范围为机械和设备修理，设备维护，装卸搬运、劳务分包、清洁服务、劳务派遣。公司现有员工270余人。

（二）事故班组情况。

1.工作时间及人员配置情况。

事故发生单位为伊春鹿鸣矿业有限公司选矿厂精矿车间维修班组。维修班组执行早7点至晚16点常白班8小时工作制，有维修工9人。

2.生产工艺及检修情况。

精矿车间是钼精矿产品生产的最后一道生产工序。其主要工艺是将磨浮车间生产输入的流状钼精矿，通过降低水份、加压过滤、干燥后，输入钼精矿螺带混料机对其矿品位和湿度进行充分混合，然后成品装袋。

按设备技术规范要求和企业生产安全规程规定，要定期按计划对钼精矿螺带混料机进行停产检修。检修前首先要打开上方人口、通风口和下部排料口，经一定时间的水冲洗，确认钼精矿螺带混料机内部清洁后，再由维修人员进入机内对机内的螺带结构、焊点进行检查维修。

（三）设备情况。

事故设备为卧式螺带混料机，型号为WLDH-10000-00,主机总长度为5.7m，其中混料箱外形为3.0mX2.2mX2.15m的U型箱体，上方平面中部设有供维修人员进出的直径为0.5m的人口，人口两侧分别设有进料口和通气口，下方中部设有出料口，箱体内部顺箱体卧式装有直径为1.97m的螺旋带，螺旋带由外层、中层、内层三组螺旋叶片盘绕组成，用途是将钼精矿粉混合均匀。

二、事故发生经过、应急救援及善后处理情况

（一）事故发生经过。

2017年6月26日上午，伊春鹿鸣矿业有限公司选矿厂精矿车间，按计划对相关生产设备实施停产检查维修。按当日工作安排，维修班维修工陶宏伟负责钼精矿螺带混料机检查维修，生产班包装工魏斌（女）负责陶宏伟检查维修岗位监护。10时20分许，陶宏伟来到检修岗位，与生产班班长李清吉、监护员魏斌一同将钼精矿螺带混料机主控电源和急停开关关掉挂牌后，独自一人攀上钼精矿螺带混料机，随即进入机箱内开展工作，监护员魏斌一直在地面控制操作台处监护电源控制开关。约2-3分钟左右，陶宏伟在机箱内呼救。当监护员魏斌攀上钼精矿螺带混料机查看时，生产班班长李清吉赶到，攀上钼精矿螺带混料机，从人口处看到陶宏伟胸部被连接螺带的钢筋卡在了螺带混料机的内壁上。李清吉问陶宏伟怎么了，陶宏伟说被卡住了，李清吉在人口外向机内伸手推螺带，想使其转动解救陶宏伟，但没有推动，然后用对讲机喊人请求援助，随后其他员工相继赶来进入机内展开施救。11时许，经过对螺带混料机内螺带破拆，将陶宏伟从机箱内救出送往铁力市医院。途中经医务人员确认陶宏伟已死亡。

（二）事故现场环境。

事故现场位于伊春鹿鸣矿业有限公司选矿厂精矿车间钼精矿螺带混料机内。钼精矿螺带混料机位于精矿车间厂房内中东部，钼精矿螺带混料机底部距地面高度3.5m，从地面向上由三段钢梯与机箱上部人口处相连，机箱上部空间狭小，机箱内有搅拌螺旋带，搅拌螺旋带由主轴、主筋、拉筋、螺带组成，空间狭小，需照明作业。机箱下方中部出料口与传料机相连，出料口垂直地面东引4.5m处为控制操作台，事发时操作台电源处关闭状态。

（三）救援及现场处置情况。

11时许，陶宏伟被从钼精矿螺带混料机内救出后，在送往铁力市医院的途中，与前来救援的“120”急救车相遇，转移到急救车上后，经医务人员检查确认陶宏伟已死亡。

事故发生后，铁力市政府、伊春鹿鸣矿业有限公司积极开展正面引导和善后安抚工作，使死者家属在精神上得到了安慰，在经济上得到了相应补偿，善后工作顺利进行，陶宏伟遗体已于7月2日火化。

三、事故原因和性质

（一）直接原因。

检修工陶宏伟未佩戴安全带，进入钼精矿螺带混料机内从事检查检修工作，操作不当，被螺带横向拉筋夹在螺带机内壁上，是造成陶宏伟死亡事故的直接原因。

（二）间接原因。

1.伊春鹿鸣矿业有限公司安全生产主体责任落实不到位，从业人员安全生产意识不强，麻痹大意思想严重。

（1）安全培训工作不到位、不扎实，未按《中铁资源集团有限公司安全环保教育培训管理规定》，在员工安全培训档案中详细、准确记录培训及考核情况。

一是检修工陶宏伟于2013年9月入职新上岗时，公司岗前培训计划安排课时不足，未能达到公司《安全教育培训制度》规定的课时时限要求。

二是选矿厂未能提供出有效的培训档案或记录，证实检修工陶宏伟参加过2014年、2015年和2016年每年安全生产再培训及再培训达到20学时。

三是2016年9月5日，检修工陶宏伟在选矿厂内由磨浮车间调至精矿车间，调整工作岗位后，选矿厂未按《生产经营单位安全培训规定》对其重新进行岗前培训。

四是2016年9月5日，检修工陶宏伟厂内调整工作岗位后，精矿车间提供的转岗培训记录表和培训签到表中陶宏伟签名与其本人签名不符，培训时间与转岗时间不符。

五是检修工陶宏伟未参加选矿厂2017年5月份开展的年度安全生产再培训。

（2）选矿厂精矿车间应急管理不到位，应急救援不利。

一是未编制专项应急预案或现场处置方案,未开展过相应的应急救援预案或现场应急处置演练。

二是事故发生后，没有相应救援预案启动，其他人员到达现场后救援无序，措施不力。

（3）隐患排查治理不到位，对螺带混料机存在的安全隐患认识不足，思想麻痹。

一是企业各级领导及企业从业人员对螺带混料机存在的安全隐患不重视，均认为只要切断电源螺带混料机就不存在安全问题。

二是选矿厂精矿车间未按《卧式螺带混料机维护规程》中“检查人员入内检查时应做好安全防护措施，防止机械夹伤”的要求，采取任何预防措施和作业安全提示。

（4）公司《安全监护制度》及《限制空间进入许可制度》执行不力，限制空间作业安全管理不到位。

一是在螺带混料机人口及作业空间与电源控制操作台不在一个作业面、不在同一位置的情况下，未按《选矿安全规程》（GB18152-2000）第6.28项、第7.1.3项的要求，分别设置监护人员。

二是监护人员的选派，不符合公司《安全监护制度》关于安全监护人的基本条件要求。

三是监护人员履行职责不力，未能按照选矿厂《安全监护制度》的规定，监督和协助检修人员佩戴安全带进入作业空间，未在人口处对检修人员进行有效监护，

四是未严格执行《限制空间进入许可制度》，未见当日螺带混料机维修作业许可证。

（5）选矿厂精矿车间落实公司及选矿厂安全管理措施不到位，未落实公司关于岗位每2小时进行一次安全检查的要求。

2.铁力市林鑫设备维护有限责任公司安全生产管理不到位，按照《中华人民共和国安全生产法》规定，未配备安全生产管理机构和安全管理人员，未对劳务派出人员进行相应的安全生产培训，未建立从业人员安全培训档案。

3.铁力市安全生产监督管理局安全监察工作开展不细致，未能发现伊春鹿鸣矿业有限公司、选矿厂、精矿车间存在的安全培训不到位，应急救援专项预案或现场处置方案未制定、未演练，及安全隐患排查治理、受限空间作业管理不到位等隐患问题。

（三）事故性质。

经调查认定，伊春鹿鸣矿业有限公司“6.26”亡人事故是一起一般性生产安全责任事故。

四、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议

（一）对有关责任人的处理建议。

1.陶宏伟，伊春鹿鸣矿业有限公司选矿厂精矿车间维修班维修工，铁力市林鑫设备维护有限责任公司派遣工人。违反安全操作规程，未佩戴安全带进入限制空间对机械设备进行检查作业，对事故发生负有主要责任。因其已在事故中死亡，建议不予追究相应责任。

2.魏斌，女，伊春鹿鸣矿业有限公司选矿厂精矿车间生产班组包装工，铁力市林鑫设备维护有限责任公司派遣工人，发生事故时担任维修工陶宏伟监护人，负责螺带混料机检修作业监护工作。在监护岗位上未能认真履行选矿厂《安全监护制度》，对事故发生负有直接责任，建议依据伊春鹿鸣矿业有限公司企业相关管理规定，予以相应的经济处罚，解除劳务合同。

3.刘新盘，中共党员，伊春鹿鸣矿业有限公司法定代表人、党委书记、董事长。对企业安全生产培训时间不足、应急救援体系建设不完善、隐患排查治理工作不细致等安全生产工作督促、检查不到位，未能及时消除生产安全事故隐患，对事故发生负有主要领导责任，依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十八条第一款之规定，建议予以上一年年收入30%的罚款处罚。

4.对该起事故发生负有管理、监督连带责任的公司其他人员，依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》及伊春鹿鸣矿业有限公司企业管理相关规定，建议予以相应处理。

（1）付学斌，伊春鹿鸣矿业有限公司选矿厂精矿车间维修班班长，铁力市林鑫设备维护有限责任公司派遣工人，建议依据伊春鹿鸣矿业有限公司企业管理相关规定予以处理；

（2）蔡金良，伊春鹿鸣矿业有限公司选矿厂精矿车间副主任，负责分管维修班组，建议予以行政记大过处分；

（3）原义龙，中共党员，伊春鹿鸣矿业有限公司选矿厂精矿车间主任，建议予以行政记大过处分；

（4）王宏军，中共党员，伊春鹿鸣矿业有限公司选矿厂安环室安全员，负责选矿厂安全培训管理工作，现场负责精矿车间日常安全管理工作，建议予以行政记大过处分；

（5）蔡学文，伊春鹿鸣矿业有限公司选矿厂副厂长，负责选矿厂安全生产工作，建议予以行政记过处分；

（6）王小岗，中共党员，伊春鹿鸣矿业有限公司选矿厂厂长，建议予以行政记过处分；

（7）胡铜保，中共党员，伊春鹿鸣矿业有限公司选矿厂党支部书记，建议予以党内警告处分；

（8）张晓平，中共党员，伊春鹿鸣矿业有限公司安环部部长，建议予以行政警告处分；

（9）刘 宏，中共党员，伊春鹿鸣矿业有限公司副总经理，负责公司生产、安全环保工作，建议予以戒免谈话；

（10）汪长祥，中共党员，伊春鹿鸣矿业有限公司总经理，建议由市安委会予以约谈。

5.刘 义，铁力市林鑫设备维护有限责任公司法人代表、经理，履行安全生产职责不到位，对事故发生负有领导责任，建议予以戒免谈话。

6.房志忠，中共党员，铁力市安委会办公室主任、铁力市安全生产监督管理局局长。对事故发生负有安全监管领导责任，鉴于伊春鹿鸣矿业有限公司于2017年1月1日起，依据《关于安全生产监管职责归口管理的通知》（伊安委办发【2016】72号）要求，由原来铁力林业局安监局负责监管划归为铁力市安全生产监督管理局监管，且在6个月的时间内，先后9次安排部署和参与对伊春鹿鸣矿业有限公司安全检查工作，或参与省、市安监局对伊春鹿鸣矿业有限公司安全检查，虽未进入选矿厂精矿车间发现事故隐患，但已尽责。建议免于行政处分。

7.李文祥，铁力市安全生产监督管理局副主任科员，负责非煤矿山安全生产监管工作，对事故发生负有安全监管责任，建议予以戒免谈话。

（二）对责任单位的处理建议。

1.伊春鹿鸣矿业有限公司安全生产主体责任落实不到位，执行企业安全管理制度不到位，依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》等相关法律法规的规定，建议伊春市安全生产监督管理局对伊春鹿鸣矿业有限公司予以罚款贰拾万（200，000.00）元处罚。

2.铁力市林鑫设备维护有限责任公司安全生产主体责任落实不到位，未配备安全生产管理机构或安全管理人员，未对劳务派出人员进行相应的安全生产培训，未建立从业人员安全培训档案，依据《中华人民共和国安全生产法》第94条第1款、第3款、第4款规定，建议予以三项合并罚款叁万（30，000.00）元处罚。

五、事故防范和整改措施

这起事故暴露出伊春鹿鸣矿业有限公司安全生产主体责任落实不到位，从业人员有章不循、违章操作，监护人员履职不力，应急救援不力，以及有关部门安全监管工作不够深入等问题。为坚决遏制类似事故的发生，特提出如下建议：

1.伊春鹿鸣矿业有限公司应当认真吸取教训，举一反三，开展安全隐患自查自纠工作，切实落实企业安全生产主体责任。要切实加强安全生产主体责任的落实，切实加强安全隐患排查治理和安全管理，切实加强从业人员的安全教育和培训。

一要扎实开展安全培训教育工作，防止企业安全生产“三级”培训教育流于形式，要确保安全培训教育的时间和内容，真正使从业人员的安全意识、防范能力得到提高，严格执行岗位职责、管理制度和操作规程，杜绝违章作业和违规操作。

二要完善应急体系建设，有针对性的制定相应的专项应急预案或现场处置方案，并开展好应急培训和演练，提高企业人员应急救援能力。

三要加强企业员工的安全意识教育，提高对有限空间等危险作业的认识,坚决克服安全生产麻痹思想，认真开展有限空间等危险作业的危险源辨识，认真开展好隐患排查和风险分级管控，切实把隐患排查挺在事故的前面。

四要进一步完善有限空间等危险作业的安全管理、审批制度和操作规程，并严格监督执行，加强企业安全生产过程管理，加强安全生产监督检查力度，确保企业各项安全生产管理制度、规定、规程和岗位职责落到实处。

2.铁力市林鑫设备维护有限责任公司，要加强安全生产管理工作，建立完善各项安全生产管理制度并加以实施，切实履行好企业的安全生产主体责任。

3.铁力市安全生产监督管理局，要加强对企业安全风险辨识、分析和评估工作的督促检查工作，做好企业应急救援预案的备案及定期演练开展情况的检查，从源头上杜绝和防范安全风险；要加强安全生产监督管理和执法能力建设，加大对企业安全生产的检查力度，加大安全生产执法监察的覆盖面，加大对安全生产违法违规行为的查处，确保各项安全生产管理制度和措施得到贯彻实施。

 

 

 

                                     市政府伊春鹿鸣矿业有限公司“6.26”一般生产安全事故调查组

                                                         2017年8月22日