首诊医案
袁某，男，42岁
时间
2018年8月
病史简要
确诊银屑病8年余，头部、背部以及四肢散在红色皮疹，瘙痒，抓绕后渗液，部分脱屑，用激素类药物多年，现无法控制症状。
刻下
口稍苦，夜饮多，饮温，胃纳可，腹稍胀，食红薯胃胀，冬天腹部发凉，大便日1行，不干不稀，小便无频急，偶尔尿灼热，夜尿0次。
不怕风冷，手足凉、有肿胀感，手不麻，久坐则腿麻，上半身汗出，偶有心慌胸闷，入睡不难，梦多。
查体
舌紫红嫩苔黄白腻，下睑淡红，腹满，下肢中度袜痕，血络浮露，手温有汗，手指微冷。
基础病机
表束 表寒轻证 中风轻证 伤营
太阴 伤血 血少轻证 里寒轻证 水饮
阳明 里热 里结 水热 外热 外结 外燥
处方
1.外台前胡升麻地黄汤
升麻 前胡 甘草（炙） 黄连各二两 黄芩 生地各三两 枳实（炙） 栀子仁栝楼各一两 豉五合（绵裹）
2.千金阴旦解肌汤
葛根四两 麻黄一两 黄芩 芍药 甘草各二两 大枣十二枚
患者经过一诊和二诊的治疗，体内的邪气向体表透发，患者出现皮屑增多，遍布全身，色红肿胀，脱屑；三诊详细情况如下。
三诊医案
时间
2018年10月5号
概况
服药后，9月28号双脚开始消肿，皮肤紧绷感；躯干，四肢皮屑变小变少。
刻下
怕风，怕热，关节怕冷，下半夜发热，出汗不多，颈部出汗，皮肤干燥，头部皮肤因皮屑而紧绷，口干不苦，手足不凉不麻，上臂肿胀感。大便日2行，偶尔3行，前成形后稀溏，小便频，夜尿2-3次，腹不疼不胀，偶尔肠鸣，喜饮，饮温，纳较前减少，偶尔耳鸣，眠差，难入睡，梦多，眠时喜盖肚子。
基础病机
表束 表寒 中风 伤营
太阴伤血 血少 里虚 里寒轻证 水饮
阳明里热 里结 外热 外燥 外结
处方
千金阳毒解肌汤
大青 黄芩 栀子 知母 芒硝各三两 麻黄四两 元参六两 石膏 葛根各八两 生地黄一升
三诊是患者经过中药调理后，皮疹爆发最严重的时候，但是患者体内脏腑的情况在一步步改善，也就是《伤寒论》中讲的“若五脏元真通畅，人即安和”，治疗到最后的情况如下：
（患者痊愈后送来锦旗感谢许师）
问答
老师，这个患者有血少津虚，为什么不用太阴黄芪法，而用的是厥阴前胡法？
你只看到他的虚的层面，忽略了他阳明在表的结热燥。太阴的表是需要甘温补益的，是以虚为主，表上的寒重，卫气不能温煦出现手足凉或者表上有废水，即温发卫气而除寒除水，需要微微补卫气，在正气的角度出发。那么厥阴的表是半虚实半寒热，虚实夹杂以实为主，即在除水和协调寒热的基础上微微透邪外出，需要涌泄有余用前胡法，是在邪气层面出发。患者口渴消水，皮肤红赤，津液不能濡养，我们不能以麻桂来攻表，需要建中补虚化饮，在表上需要养营，清火，解肌，所以我们第一张方子是前胡升麻地黄汤。
老师，不是说不能用麻桂攻表了吗？为什么第二张方里用麻黄？
千金阴旦解肌汤中麻黄一两，葛根四两，葛根的量远远大于麻黄，所以整体的方势主要以濡养津液为主，这里用小量的麻黄轻微发一下有余的邪气，既不过度，也让邪气有出路，也是给病人生路。患者需要用解肌法存津液，那么我们用黄芩汤加葛根这种法度去保存津液还能去清热润燥，在加上一个轻微的泄废水和除有余邪气的麻黄，非常合适。
老师，经常有皮肤病患者用激素药无效，那么经典经方用药之后会是怎么一个表现？
激素药会把邪气收敛在体内，出现皮肤表面类似康复的假象，用中药抗邪外出之后就会有里邪出表的表现，患者会被打回原形！所以患者会重新出现皮损甚或较前更重，这种现象一定不要担心，给邪气出路就是给患者生路！皮肤上的邪气还得从皮肤肌腠泄越，等邪气发透后就会真正痊愈！这也是统摄经典经方三观架构下的前瞻性恢复过程。
谢谢老师的解疑，很期待下一次老师下一次的分享。
今日收获
太阴的表是需要甘温补益的，是以虚为主，表上的寒重，卫气不能温煦或者表上有废水，需要温补卫气而除寒除水，在正气的角度出发。厥阴的表是半虚实半寒热，虚实夹杂以实为主，即在除水和协调寒热的基础上微微透邪外出，需要涌泄有余用前胡法，是在邪气层面出发
整理：许家俊
编辑：颜国进
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