张某 女 42岁
时间
2018年11月1日
主诉
经期腹痛10余年。
病史简要
2003年发现巧克力囊肿，2006年摘除卵巢巧克力囊肿，2011年试管怀孕，早产2个半月。产后B超发现子宫肌瘤，子宫内膜异位症。每月小腹痛持续半月，伴大腿内侧疼痛，肛门坠胀感，热敷稍有改善。2014年使用曼月乐环，月经淋漓不尽，疼痛未缓解，转为每日均疼痛，半年多后取环。曾服用Visanne(拜耳的地诺孕素），疼痛可缓解，停药后疼痛复发，每日需服止痛片。
查体
脉浮弦紧，舌紫红，质嫩，苔白腻，根部微黄，边有齿痕，下眼睑淡白、边暗，腹满膨隆，下肢袜痕，血络浮露，手心微温，手指冷。
刻下
怕风怕冷，怕热，汗多，食汗，无盗汗，汗后凉。无头晕头痛头胀，无心慌胸闷，手足不凉，夜间睡觉手足易麻，无耳鸣，无鼻塞流涕。口不干不苦，喝水不多，饮热，饮凉觉不适，食欲食量正常，小腹痛，午饭后易腹胀，无反酸嗳气，腹凉伴牵扯疼，无肠鸣，大便1-2日1次，不干不稀不粘，排解顺畅，便后腹痛及肛门坠胀感明显，无尿频尿急，小便不灼热、色不黄，排尿顺畅，无夜尿。眠一般，易醒，无梦。白带正常。月经周期25-28天，经期7-15天，量不多，易淋漓不尽，月经色鲜红，经期前后暗红，偶有血块，经期小腹甚疼，冰凉、腰酸疼凉、手足不凉不麻，经前无乳房胀痛。
基础病机
表束，表寒，中风，伤营
太阴伤血，血少轻证，里寒，水饮
阳明里结，外热轻证
分析
患者是以里为所急所苦，所以我们要看太阴和阳明的层面。在太阴层面她是一个里寒的病机，是津血虚少而产生的寒，寒和血的凝滞，导致月经有块，这是她病机的第一个点，也是她的第一层病机。同时，患者有里结的层面存在。
我们要治她病机的所急所苦，而不是症状的所急所苦。追症状的所急所苦你是追不完的。把她的病机归纳出来以后，用病机去对应它的理法方药就可以了。症状可以千变万化，但病机是真实唯一的。患者在太阴血少而寒凝的基础上产生了阳明的结和表的风寒不解，所以我们要立足于太阴的血证去除结解表散寒。
因为津血虚少不能去温煦寒凝以后导致了阳明的结，不管是水还是血引起的，它都属于太阴。但是，当水多起来，多到一定程度产生结的时候，太阴的法则不能解决问题，必须配合阳明法。比如这个患者本来是一个水证，需要用温化的方法，但是当患者出现水的凝滞，变成实而不解的时候，你需要用阳明法去治疗。如十枣汤证，它泄的是水吧，但患者会出现什么？会出现胸疼头疼腹满发热一派火证，当患者这个水证和血证，它凝滞到一个程度，就会出现阳明法的阳明证。这是一个阴阳的转化，多到一定程度而成了阳明法度，所以这个患者会出现里结。患者是因为肚子疼来看诊的，我们一看她腹满膨隆，便后腹痛及肛门坠胀感明显，知道她有阳明的结，津血是不断的被灼伤和耗散的，如果是单纯给她温补、补益，结不解的话，她好不了。
我们曾经发表过一个推文https://mp.weixin.qq.com/s/kPs7L4ov3yS9FSKcfNjpMA
一个香港患者，顽固性崩漏，患者准备去把子宫切了，还没生育，她用了很多温补的方法都止不住，暂时能缓解一点，每到经期就靠独参汤和那几个方子、四逆汤撑着，我们给她的第一个法是清阳明的方子。患者也是一派血虚和虚寒，为什么用一个清热除结的阳明方子？因为患者血长时间被火热灼伤，以往的治疗对她来说是扬汤止沸，暂时性的安和，因此先用当归散，再用茯苓四逆汤。当你知道阳明法则在她病机中的主要作用，你会去丝丝入扣地用药，才能帮她全解病机。
回到现在这个患者身上，她是在太阴层面出现阳明的结，如果这个结不除的话，患者的疼和表证是解不透的，那么我们选择的是婴孺芪芍桂芩细辛汤。
处方
芪芍桂芩细辛汤x24
黄芪二两 芍药四两 桂枝二两 黄芩二两 细辛二两 当归二两 龙骨二两
解析
这个方子首先是在太阴中风血痹病传的一个桂枝配芍药的法度病传，黄芪配桂枝配芍药是血痹法，病传传到里结，再加上黄芩、龙骨倍芍药去除结。这个方子用下去以后患者的血痹层面可以解，津虚液少血弱也可以解，而细辛同时可以解她的结，那么它就不会继续去耗散津血了，你后续的方子才可以去养津血。
二诊医案
时间
2018年11月19日
二诊概况
服药后腹痛大减，已无明显腹痛，觉下腹冷，肛门和腰仍有坠胀感。
查体
脉浮细弦，舌淡紫红嫩，苔薄润水滑，边齿痕，下睑淡白边暗红，腹满，下肢袜痕，血络，手心温，手指微冷微潮。
刻下
怕风，怕冷，不怕热，出汗不多，无食汗，无盗汗，汗后不凉。自觉手热。
无头晕头痛头胀，无心慌胸闷，手足不凉不麻，无耳鸣，无鼻塞流涕，无颈肩腰背或肌肉关节疼痛、酸胀、僵硬等不适。
口不干不苦，喝水不多，饮热温，饮冷觉不适，食欲食量正常，平素无腹痛，下午及晚上腹胀，食油炸食物后觉腹痛，无反酸嗳气，小腹发凉，无肠鸣不频，大便1日1次，不干不稀不粘，排解顺畅，小便无尿频尿急，不灼热，色不黄，排尿顺畅，夜尿0次。
眠差，梦不多。记忆力欠佳。
白带正常。月经周期25天，经前1天稍有腹痛，小腹凉，肛门坠胀，下午、夜晚较明显，腰坠胀感，腰不酸不疼不凉、手足不凉不麻，经前无乳房胀痛，经间期无异常出血。
基础病机
表束，表寒，中风，伤营
太阴伤血，血少轻证，里寒，水饮
阳明里结，外热轻证
二诊处方
1.赤小豆当归散×15
2.芪芍桂芩细辛汤×10
5，5交替
友情赠送此患者除坠胀感的方法：一个小方子，就能除这种坠胀感——赤小豆当归散。酸药的涌泄，特别适合这种寒热错杂、虚实错杂的情况。
今日收获
当太阴的水证、血证结到一定程度，需要阳明法度除结，方可釜底抽薪。
互动留言
酸寒除水，是上个月的2018年经典经方年会上许师为我们揭示的法度哟，新鲜热辣，听过年会的同道有没有用起来？欢迎在评论区留言。
整理：吴嘉业
编辑：颜国进
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