男性，58岁，发热，腹痛2天于2019.08.10就诊。
诉5天前出现，发热，恶心呕吐，纳差，腹痛，在当地治疗，查腹部彩超，提示胆石症并感染，予对症治疗，退热，抗生素，补液治疗，症状改善不明显，建议手术治疗。
经人介绍来诊，发热，体温38.6度，腹部隐隐作痛，恶心纳差，口苦，口渴，大便正常，舌红苔薄黄，脉弦滑，血常规提示:白细胞增高明显。
中医辨证:少阳阳明合病，半表半里，里证，实证，热证。
方证:大柴胡汤加石膏
拟方:柴胡60g，黄芩25g，白芍30g，炙甘草10g，生姜10g，大枣10g，半夏15g，石膏120g，大黄10g后下，2剂，日一剂，水煎服，水煎成750毫升，每次150毫升，一天服用5次。
二诊:患者发热减，腹痛缓解，低热，37.6度，口干口苦，大便4次，偏烂，舌红苔薄黄，脉弦细，守上方，柴胡30g，黄芩20g，白芍30g，炙甘草10g，生姜10g，大枣10g，半夏15g，石膏90g，大黄6g后下，2剂，日一剂，水煎服，水煎成450毫升，每次150毫升，一天服用3次。
三诊:无发热，无腹痛，恶心呕吐好转，纳差，口干口苦，舌淡苔黄，脉弦细，转方为小柴胡汤、芍药甘草汤，金钱草，海金沙，鸡内金。
四诊:患者各项症状已，复查血象正常，彩超提示结石在，患者要去工地工作，无法再服用中药，亦不知其结石后期处理方式。
患者中医、西医诊断都是明确的，少阳阳明合病，治疗得到比较好的效果，比较遗憾的是胆囊的结石没有排出来。
仲景论及大柴胡汤的条文有以下四条:
103条:“太阳病，过经十余日，反二三下之，后四五日-呕不止，心下急，郁郁微烦者，为末解也，与大柴胡汤下之，则愈。”
136条:“伤寒十余日，热结在里，复往来寒热者与大柴胡汤。”
165条:“伤寒发热，汗出不解，心中痞硬，呕吐而下利者大柴胡汤主之。”
另则是《金匮要略，腹满寒疝宿食病脉证治》:“按之心下满痛者，此为实也，当下之，宜大柴胡汤。”
此方为小柴胡汤去补虚的党参、甘草，加芍药止痛，枳实、大黄通腑，既有小柴胡汤“往来寒热，胸胁苦满，默默不欲饮食，心烦喜呕”之证，又有“心下满痛”的腑实之证。
患者阳明里热明显，加用石膏，即使患者大便正常，也是用了十克的大黄，主要是取其泻下的作用，通腑泻下，以下治上。
石膏不用先煮，我都是一起同煮，不用怕大剂量，退热的时候，要稳、准、狠。
讨论，只要方药合证，运用纯中医的方法也是可以救治危急重症患者，这就是中医的强大之处，通过患者所出现的症状，以审证求因，辨证论治，救治危急重症患者不仅仅考验医者的医术，也更考验一个医者的勇气与决心，果断、理智的头脑。患者发热，腹痛，恶心纳差，查腹部彩超提示胆石症合并感染，西医予抗生素、补液等对症治疗无效，故求中医治疗。首诊症见：发热，体温38.6度，腹部隐隐作痛，恶心纳差，口苦，口渴，大便正常，舌红苔薄黄，脉弦滑。恶心纳差、口苦、脉弦可考虑为少阳病；发热、口渴、腹痛、舌红苔薄黄、脉弦滑可考虑为阳明病。患者邪陷少阳，致胆腑郁热，胆胃不和，胃气上逆，故而恶心纳差，口苦，脉弦；因郁而化热，里热炽盛，陷入阳明，故而向上而发表现为发热，热煎灼津液故而口渴，腹痛为伤及胃络，舌红苔薄黄，脉弦滑此皆为里热之像。故辨为少阳阳明合并，予大柴胡汤加减，方中柴胡为解半表半里之邪，加入黄芩、石膏为清泄少阳阳明之里热，芍药、甘草柔肝缓急、缓急止痛；生姜、半夏降逆止呕，大枣、甘草顾护脾胃，加入大黄通腑泄热。二诊时患者的症状已经大有好转，继续守上方并酌以些药物加减药量，三诊时已无发热，但些许恶心呕吐，纳差，口干口苦，舌淡苔黄，脉弦细，这辩证就转向了少阳病，故予转方小柴胡加减，四诊时患者的症状已经全无了。
