导读：今天继续跟着张扣启先生学习外感病的治疗——小柴胡汤的运用。
杨某，女，49岁。初诊：2018年1月24日。
半月前在太原患“流感”，发热不退。在某中医诊所就诊，一位八十多岁的女中医开中药三剂，服一剂后热不减，呕吐不止，又加咳嗽，停药。
又去某三甲中医医院呼吸科就诊，化验，胸片均无异常。接诊的副主任医师说治疗流感，呼吸科多用清热解毒药，现在病人呕吐不止，服后会加重，无法开中药。开了复方甘草片止咳，让病人回去调养。
服后咳嗽不止，呕吐更重，不能进食。半月体重减约三公斤。无奈返回县城老家。
就诊时见：呕吐不止，自觉时寒时热，体温正常，食欲差，精神憔悴，咳嗽，咽干，咯少量白痰，痰不易咯出。痰中带血丝，舌红苔白而燥，脉细。
予小柴胡汤合贝母瓜蒌散：柴胡15克，半夏10克，人参10克，黄芩10克，浙贝10克，瓜蒌15克，花粉15克，桔梗10克，陈皮10克，茯苓10克，炙甘草6克，生姜15克，大枣4枚。3剂
二诊：2018年元月27日。
寒热及呕吐均止，微咳，精神转好，已能正常进食，开成药川贝雪梨膏善后。
讨 论
《伤寒论》第379条：呕而发热者，小柴胡汤主之。
该患者呕吐不止，自觉时寒时热，是典型的小柴胡汤证。外邪不解，化燥伤肺，肺燥则咳痰不利，燥伤阴分，则痰中带血，用小柴胡汤和解少阳，合贝母瓜蒌散润肺止咳，方证相应，呕止咳停。
杨某，女22岁。初诊：2018年4月2日。
发热三天，经输液治疗不减。
就诊时见：发热，体温39℃，微恶寒，咽痛，牙龈疼痛，口唇起疱疹，上腹不适，食欲差，大便正常，舌淡苔白，脉浮数。查：咽部充血，扁桃体略大，颌下淋巴结肿大。血RT（-）。
三阳合病，治从少阳，小柴胡加石膏汤合升降散：
柴胡30克，黄芩15克，半夏10克，人参10克，甘草10克，石膏60克，桔梗10克，大黄10克，姜黄10克，蝉衣6克，僵蚕10克，连翘15克，板蓝根30克。3剂
二诊：2018年4月5日
热退，仍咽痛，牙痛，口唇疱疹糜烂，渗出，结痂。舌淡苔白，脉数。表和而里未解，热毒炽盛，用清瘟败毒饮泻阳明独胜之热。
生石膏60克，知母15克，生甘草10克，黄连6克，黄芩10克，栀子10克，生地30克，丹皮15克，赤芍10克，连翘15克，银花30克，黄柏10克，蒲公英30克，竹叶10克。三剂，愈。
讨 论
该病例就诊时虽有恶寒，但不重，表证轻而里热重。
三阳合病，尤以阳明热盛体征突出，故合用了升降散。升降散可以升清降浊，散风清热解毒，治温病表里三焦大热，其证不可名状者。
发热，上腹不适，食欲差，颌下淋巴结肿大，是使用小柴胡汤的主要依据，重用石膏，意在清阳明气分之热。
二诊时已不恶寒而热退，咽痛，牙痛，口唇疱疹糜烂、渗出，表解而里热炽盛，故选用清温败毒饮，苦寒直折，泻火解毒，药专力宏，见效迅速。
贾某，女，65岁。初诊：2018年6月10日。
近五日心悸，易惊，坐卧不宁，心率在75次/分左右。伴眠差，乏力，身痛，舌红苔薄黄，脉弦而细。素患病窦，平时心律在45次/分左右。已在心内、神内就诊，但治疗无效。查：体温38.6℃。
予小柴胡汤：柴胡30克，半夏10克，人参10克，黄芩15克，炙甘草6克，丹参30克，生姜15克，大枣4枚。3剂
服完上药，诸症若失，愈。
讨 论
该患者以“心悸”就诊，并无典型的柴胡证，但患者素患病窦，心律经常在45次/分左右。突然心率加快，为什么？引起心律加快的最常见原因是发热。
在心内、神内就诊时，因无典型的呼吸道感染症状而忽略了体温因素，故治疗失败。
患者体质虚弱，虽有外感引动宿疾，但临床表现并不明显，极具迷惑性。
以体温高为线索，考虑是一个正气不足，邪气也不胜的小柴胡汤证，是典型的病机辨证，用小柴胡汤而迅速治愈。
提示我们临证时要勤动手、善思考，透过现象看本质，才能取得更好的疗效。
党x，男，23岁。初诊：2019年6月24日。
三日前开始发热，伴轻微咽痛，扁桃体肿大，有脓点，呼吸科予大剂青霉素静滴，治疗三天后，咽痛减，但发热不退。
就诊时见：发热，体温39.6度，不恶寒，咽部充血，扁桃体不大，小便时灼热感，舌红苔白腻，脉弦数。
予小柴胡汤加味：柴胡30克，半夏10克，人参10克，黄芩20克，甘草6克，石膏60克，瞿麦10克，萹蓄10克，白茅根30克，公英30克，板蓝根30克，滑石30克，车前子15克。3剂
当天服一剂，热退。三剂诸症悉愈。
讨 论
病人就诊时，主证是发热，小便时烧灼感，使用小柴胡汤的依据并不充足。肖老师喜用该方治疗慢性肾衰及泌尿系感染引起的发热。
受此启发，考虑发热与泌尿系感染相关，故选用了小柴胡汤，加石膏清气分之热，公英、板蓝根解毒利咽，瞿麦、萹蓄、白茅根、滑石、车前子利尿通淋。
此即仲景但见一症便是，不必悉具之意。
张ⅹ，女，13岁。初诊：2021年4月24日。
发热三天，自服金银花颗粒及安乃近片，有汗出但热不退。
就诊时见：自觉时寒时热，体温39.2℃，身疼，小汗出，口苦，头晕，微咳，无痰，咽痛，舌红苔白腻，脉浮数。
予小柴胡汤加味：柴胡30克，半夏10克，人参10克，黄芩15克，生石膏30克，僵蚕10克，葛根30克，炙甘草6克，杏仁10克，芦根15克，生姜15克，大枣4枚。3剂，水煎分温二服。
中午十二时服一次，下午四点体温38度。再服一次。晚十一点，仍有小热，再服。25日晨反馈，体温正常，已正常上学。
讨 论
患者自述初起时有典型的恶寒发热，但治不得法，不能及时表散。就诊时已发热三天。
身疼是表邪未尽。寒热往来，口苦，头晕为少阳证。咽痛，汗出是阳明里热。
三阳合病，治从少阳，故用小柴胡汤为主，和解少阳。加葛根解太阳之表，加石膏清阳明里热，僵蚕解毒利咽。微咳，加杏仁宣肺止咳。苔腻是挟湿，少加芦根清化湿热。发热较高，症状较重，故一日三服。表解里清，热退而安。
李x，女，30岁。初诊：2020年12月20日。
患者昨晚开始发热，体温38.9度，时冷时热。
今晨就诊时见：发热，体温37.8度，不恶寒，无汗，胃中不适，时时欲呕，全身乏力，咽痛，舌红苔少，脉细数。查：扁桃体不大，略充血。
予小柴胡汤加味：柴胡30克，黄芩15克，半夏10克，党参15克，炙甘草6克，桔梗10克，连翘15克，板蓝根30克，石膏30克，生姜15克，大枣4枚。2剂。
上药服一剂，热退呕止。再服第二剂，咽痛也愈。
讨 论
《伤寒论》379条：呕而发热者，小柴胡汤主之。
本例往来寒热，时时欲呕，舌红脉细数，柴胡汤证俱。咽痛为阳明有热，为少阳阳明合病，加石膏清阳明之热，加桔梗，连翘，板蓝根解毒利咽。治法类大柴胡汤。
李X，女，5岁。初诊：2020年6月13日。
6月7日开始发烧，伴呕吐，腹泻，服西药治疗后，热退，腹泻止，但呕吐不愈，反复治疗，无效。迁延至今。
就诊时见：干呕，进食及饮水更重，食欲不振，精神差，舌红苔少。
予小柴胡汤加味：柴胡10克，半夏6克，太子参10克，黄芩6克，炙甘草3克，陈皮6克，生姜2片，大枣2枚。
当晚服一剂，呕止，愈。
讨 论
《伤寒论》379条：呕而发热者，小柴胡汤主之。
外感病中，表邪不解，入于少阳，胆热犯胃，常见呕吐，故呕是少阳病的主证之一。
伴或不伴发热，都可用小柴胡汤和解少阳，降逆止呕。本例加陈皮，意在增强原方和胃止呕之力。
李x，男，28岁。初诊：2020年5月16日。
一月前感冒，自服药后流涕喷嚏止，但咳嗽迁延不愈。中西治疗不效，迁延至今。
就诊时见：咳嗽，咽干咽痒，痰不多，色白，不易咳出，舌淡苔白，脉弦细。
予小柴胡汤加味：柴胡15克，半夏10克，人参10克，黄芩10克，甘草6克，桔梗10克，杏仁10克，前胡10克，浙贝15克，瓜蒌15克，生姜15克，大枣4枚。三剂，愈。
讨 论
肖老师喜用小柴胡汤治外感后久咳不已。
痰稀白，遵原方加干姜、细辛、五味子之类。
本例咽干，痰少，不易咯出，为燥热津伤，故加桔梗、杏仁、前胡宣肺，浙贝、瓜蒌润燥化痰。
刘X，女，11岁。初诊：2019年10月23日。
发热2天，体温39度，恶寒，微汗，咽痛，干呕，舌红苔腻略黄，脉数。
予小柴胡加石膏汤加味：柴胡30克，半夏10克，太子参15克，黄芩15克，石膏50克，桔梗10克，甘草10克，葛根30克，连翅15克，板蓝根30克，生姜15克，大枣4枚。3剂。一剂即汗出热退。
讨 论
恶寒，微汗是有表证，发热，干呕，舌红是邪在少阳，咽痛是阳明有热。
三阳合病，治从少阳，仿柴葛解肌法，用小柴胡汤清泻少阳，加石膏、连翘、板蓝根清阳明之热，加葛根解太阳之表而不辛燥助热，用柴葛解肌法而不泥其方，方证相应，汗出热退。
