原 文
秋燥论
喻昌曰：燥之与湿，有霄壤之殊[1]。燥者天之气也，湿者地之气也。水流湿，火就燥，各从其类，此胜彼负，两不相谋。春月地气动而湿胜，斯草木畅茂；秋月天气肃而燥胜，斯草木黄落。故春分以后之湿，秋分以后之燥，各司其政。今指秋月之燥为湿，是必指夏月之热为寒然后可。奈何《内经》病机一十九条，独遗燥气。他凡秋伤于燥，皆谓秋伤于湿。历代诸贤，随文作解，弗察其讹，昌特正之。大意谓春伤于风，夏伤于暑，长夏伤于湿，秋伤于燥，冬伤于寒，觉六气配四时之旨，与五运不相背戾，而千古之大疑始一决也。然则秋燥可无论乎？夫秋不遽燥也。大热之后，继以凉生，凉生而热解，渐至大凉，而燥令乃行焉。经谓阳明所至，始为燥，终为凉者，亦误文也。岂有新秋月华露湛，星润渊澄，天香遍野，万宝垂实，归之燥政？迨至山空月小，水落石出，天降繁霜，地凝白卤，一往坚急劲切之化，反谓凉生，不谓燥乎？或者疑燥从火化，故先燥而后凉，此非理也，深乎！深乎！上古《脉要》曰：春不沉，夏不弦，秋不数，冬不涩，是谓四塞。谓脉之从四时者，不循序渐进，则四塞而不通也。所以春夏秋冬孟月之脉，仍循冬春夏秋季月之常，不改其度。俟二分二至以后，始转而从本令之王气，仍为平人顺脉也。故天道春不分不温，夏不至不热，自然之运，悠久无疆。使在人之脉，方春即以弦应，方夏即以数应，躁促所加，不三时而岁度终矣，其能长世乎？即是推之，秋月之所以忌数脉者，以其新秋为燥所胜，故忌之也。若不病之人，新秋而脉带微数，乃天真之脉，何反忌之耶？且夫始为燥，终为凉，凉已即当寒矣，何至十月而反温耶？凉已反温，失时之序，天道不几顿乎！不知十月反温，不从凉转，正从燥生。盖金位之下，火气承之，以故初冬常温，其脉之应，仍从乎金之涩耳。由涩而沉，其涩也，为生水之金。其沉也，即为水中之金矣。珠辉玉映，伤燥云乎哉？然新秋之凉，方以却暑也。而夏月所受暑邪，即从凉发。经云，当暑汗不出者，秋成风疟。举一疟，而凡当风取凉，以水灌汗，乃至不复汗而伤其内者，病发皆当如疟之例治之矣。其内伤生冷成滞下者，并可从疟而比例矣。以其原来皆暑湿之邪，外内所主虽不同，同从秋风发之耳。若夫深秋燥金主病，则大异焉。经曰，燥胜则干。夫干之为害，非遽赤地千里也。有干于外而皮肤皱揭者，有干于内而精血枯涸者，有干于津液而荣卫气衰，肉烁而皮著于骨者，随其大经小络，所属上下中外前后，各为病所。燥之所胜，亦云熯[hàn][2]矣。至所伤则更厉，燥金所伤，本摧肝木，甚则自戕肺金。盖肺金主气，而治节行焉。此惟土生之金，坚刚不挠，故能生杀自由，纪纲不紊。若病起于秋而伤其燥，金受火刑，化刚为柔，方圆且随型埴，欲仍清肃之旧，其可得耶？经谓咳不止而吐白血者死。白血谓色浅红，而似肉似肺者。非肺金自削，何以有此？试观草木菁英可掬，一乘金气，忽焉改容，焦其上首。而燥其先伤上焦华盖，岂不明耶？详此则病机之诸气膹[fèn]郁，皆属于肺；诸痿喘呕，皆属于上。二条明指燥病言矣。《生气通天论》谓秋伤于燥，上逆而咳，发为痿厥。燥病之要，一言而终，与病机二条适相吻合。只以误传伤燥为伤湿，解者竞指燥病为湿病，遂至经旨不明。今一论之，而燥病之机，了无余义矣。其左胠[qū]胁痛[3]不能转侧，嗌[yì]干面尘[4]，身无膏泽，足外反热，腰痛惊骇筋挛，丈夫癫疝，妇人少腹痛，目眛[mèi]眦疮[5]，则燥病之本于肝，而散见不一者也。《内经》燥淫所胜，其主治必以苦温者，用火之气味而制其胜也。其佐以或酸或辛者，临病制宜。宜补则佐酸，宜泻则佐辛也。其下之亦以苦温者，如清甚生寒，留而不去，则不当用寒下，宜以苦温下之。即气有余，亦但以辛泻之，不以寒也。要知金性畏热，燥复畏寒，有宜用平寒而佐以苦甘者，必以冷热和平为方，制乃尽善也。又六气凡见下承之气，方制即宜少变。如金位之下，火气承之，则苦温之属宜减，恐其以火济火也。即用下，亦当变苦温而从寒下也。此《内经》治燥淫之旨，可赞一辞者也。至于肺气膹郁，痿喘呕咳，皆伤燥之剧病，又非制胜一法所能理也。兹并入燥门，细商良治，学者精心求之，罔不获矣。若但以润治燥，不求病情，不适病所，犹未免涉于粗疏耳。
《痹论》云，阴气者，静则神藏，躁则消亡。下文但言饮食自倍，肠胃乃伤，曾不及于肺也。其所以致躁而令阴气消亡之故，引而未发也。至《灵枢》云，形寒饮冷则伤肺，始知伤肺关于寒冷矣。可见肺气外达皮毛，内行水道，形寒则外寒从皮毛内入，饮冷则水冷从肺中上溢，遏抑肺气，不令外扬下达，其治节不行，周身之气，无所禀仰，而肺病矣。究竟肺为娇脏，寒冷所伤者，十之二三；火热所伤者，十之七八。寒冷所伤，不过裹束其外；火热所伤，则更消烁其中，所以为害倍烈也。然火热伤肺，以致诸气膹郁，诸痿喘呕而成燥病，百道方中，率皆依样葫芦，如乌药、香附、紫苏、半夏、茯苓、厚朴、丁、沉、诃、蔻、姜、桂、蓬、棱、槟榔、益智之属，方方取足。只因《内经》脱遗燥证，后之无识者，竞皆以燥治燥，恬于操刃，曾不顾阴气之消亡耳。
虽以东垣之大贤，其治燥诸方，但养荣血，及补肝肾亏损，二便闭结而已。初不论及于肺也，是非谓中下二焦有燥病，而上焦独无也。不过厥经旨伤湿之疑，遂因仍不察耳。夫诸气膹郁之属于肺者，属于肺之燥，非属于肺之湿也。苟肺气不燥，则诸气禀清肃之令，而周身四达，亦何致膹郁耶？诸痿喘呕之属于上者，上亦指肺，不指心也。若统上焦心肺并言，则心病不主痿喘及呕也。惟肺燥甚，则肺叶痿而不用，肺气逆而喘鸣，食难过膈而呕出。三者皆燥证之极者也。经文原有逆秋气，则太阴不收，肺气焦满之文，其可称为湿病乎？更考东垣治肺消方中，引用白豆蔻、荜澄茄，及治诸气方中，杂用辛香行气之药。觉于伤燥一途，有未悉耳。又如丹溪折衷杂证，为后代所宗，亦无一方一论及于肺燥，但于热郁汤下云，有阴虚而得之者，有胃虚食冷物，抑遏阳气于脾土中而得之者，其治法皆见发热条中。此治非阴虚非阳陷，亦不发热，而常自蒸蒸不解者。夫蒸蒸不解，非肺气为热所内蒸，而不能外达耶？方用连翘、薄荷叶、黄芩、山栀仁、麦门冬、甘草、郁金、瓜蒌皮穰八味，竹叶为引。方后复设为问答云：何不用苍术、香附、抚芎？曰火就燥，燥药皆能助火，故不用也。似此一方，示不欲以燥助火之意。于热郁之条，其不敢以燥益燥，重伤肺金，隐然可会。何为不立燥病一门，畅发其义耶？又如缪仲醇治病，所用者，无非四君、四物，二冬、二母，沙参、玄参，黄芪、山药，苏子、橘红，桑叶、枇杷叶，杏仁、枣仁，扁豆、莲心，瓜蒌、五味，升、葛、柴、前，芩、莲（一作连）、栀、柏，滑石、石膏，菊花、枸杞，牛膝、续断，薏苡、木瓜，胡麻、首乌，豆豉、霜梅、胶饴之属。千方一律，不过选择于此。增入对证一二味，自成一家。识者称其不尽用方书所载，投之辄效，盖独开门户者也。又有称其精于本草，择用五六十种无过之药，屡获奇验，无以多为者。昌谓不然。世之患燥病者多，仲醇喜用润剂，于冶燥似乎独开门户，然亦聪明偶合，未有发明。可以治内伤之燥，不可以治外感之燥，何况风寒暑湿哉？节取其长可矣。
《内经》云：心移热于肺，传为鬲消。肺燥之由来者远矣。苟其人肾水足以上升而交于心，则心火下降而交于肾，不传于肺矣。心火不传于肺，曾何伤燥之虞哉？即肾水或见不足，其肠胃津血足以协济上供，肺亦不致过伤也。若夫中下之泽尽竭，而高源之水，犹得措于不倾，则必无之事矣。所以经文又云，二阳结，谓之消。手阳明大肠，热结而津不润。足阳明胃，热结而血不荣，证成消渴。舌上赤裂，大渴引饮，与心移热于肺，传为鬲消，文虽异而义则一也。治鬲消者，用白虎加人参汤专救其肺，以施于诸气膹郁，诸痿喘呕，罔不合矣。学者可不知引伸触类，以求坐进此道耶？
《阴阳别论》云：二阳之病发心脾，有不得隐曲，男子少精，女子不月，其传为风消，其传为自贲，死不治。此亦肺燥所由来，而未经揭出者。夫燥而令男子精液衰少，女子津血枯闭，亦云极矣。然其始，但不利于隐曲之事耳。其继则胃之燥传入于脾而为风消。风消者，风热炽而肌肉消削也。大肠之燥，传入于肺而为息贲。息贲者，息有音而上奔不下也。是则胃肠合心脾以共成肺金之燥。三脏二腑，阴气消亡殆尽，尚可救疗者乎？夫由心之肺，已为死阴之属，然脾气散二阳之精，上输于肺，犹得少苏涸鲋。今以燥之为害，令生我者尽转而浚我之生，故直断为死不治也。从前愦愦，特绎明之。
病机十九条内云，诸涩枯涸，干劲皴揭，皆属于燥。燥金虽为秋令，虽属阴经，然异于寒湿，同于火热。火热胜则金衰，火热胜则风炽，风能胜湿，热能耗液，转令阳实阴虚，故风火热之气，胜于水土而为燥也。
肝主于筋，风气自甚，燥热加之，则液聚于胸膈，不荣于筋脉而筋燥，故劲强紧急而口噤，或瘈疭 [chì zòng]昏冒僵仆也。
风热燥甚，拂郁在表而里气平者，善伸数欠，筋脉拘急，或时恶寒，或筋惕而搐，脉浮数而弦。若风热燥并郁甚于里，则必为烦满，必为闷结，故燥有表里气血之分也。
至于筋缓不收，痿痹不仁，因其风热胜湿，为燥日久，乃燥病之甚者也。至于诸气膹郁，诸痿喘呕，皆属于肺。金从燥化，金且自病，而肺气日见消亡，又何论痿痹乎？
五脏五志之火，皆有真液以养之，故凝聚不动。而真液尤赖肾之阴精、胃之津液，交灌于不竭。若肾胃之水不继，则五脏之真阴随耗。五志之火，翕然内动，而下、上、中三消之病作矣。河间云，燥太甚而脾胃干涸，则成消渴，亦其一也。
燥病必渴，而渴之所属各不同。有心肺气厥而渴，有肝痹而渴，有脾热而渴，有肾热而渴，有胃与大肠结热而渴，有小肠痹热而渴。有因病疟而渴，有因素食肥甘而渴，有因醉饮人房而渴，有因远行劳倦遇大热而渴，有因伤害胃干而渴，有因风而渴。五藏部分不同，病之所遇各异，其为燥热亡液则-也。另详消渴门。
治燥病者，补肾水阴寒之虚，而泻心火阳热之实，除肠中燥热之甚，济胃中津液之衰，使道路散而不结，津液生而不枯，气血利而不涩，则病日已矣。
胃恶燥，急食辛以润之。故肾主五液，津则大便如常。若肌饱劳逸，损伤胃气，及食辛热味厚之物，而助火邪，伏于血中，耗散真阴，津液亏少，故大便结燥。仲景云小便利，大便硬，不可攻下，以脾约丸润之。戒轻下而重伤津液也。然脏结复有阳结阴结之不同，阳结者以辛凉润之，阴结者以辛温润之，其辨又在微芒之间矣。
律五条
凡秋月燥病，误以为湿治者，操刃之事也。从前未明，咎犹可诿，今明知故犯，伤人必多。孽镜当前，悔之无及。
凡治燥病，燥在气而治血，燥在血而治气，燥在表而治里，燥在里而治表，药不适病，医之过也。
凡治杂病，有兼带燥证者，误用燥药，转成其燥，因致危困者，医之罪也。
凡治燥病，须分肝肺二脏见证。肝脏见证，治其肺燥可也。若肺脏见证，反治其肝，则坐误矣，医之罪也。肝脏见燥证，固当急救肝叶，勿令焦损。然清其肺金，除其燥本，尤为先务。若肺金自病，不及于肝，即专力救肺。焦枯且恐立至，尚可分功缓图乎？
凡治燥病，不深达治燥之旨，但用润剂润燥，虽不重伤，亦误时日，祗名粗工，所当戒也!
注 释
[1]霄：云霄，也指天。壤：土地。天和地般不同。形容差别很大。亦作“霄壤之别”。宋·胡仔《苕溪渔隐丛话后集·醉吟先生》：“善恶智愚，相背绝远，何啻霄壤之殊。”
[2]熯：乾燥，乾枯。《易‧說卦》：“撓萬物者莫疾乎風，燥萬物者莫熯乎火。”
[3]胠,亦(腋)下也。――《说文》。胠,胁也。――《广雅·释亲》。甚则不可以转,转则两胠下满。――《素问·咳论》
[4]嗌：咽喉。亦指咽頭。《穀梁傳‧昭公十九年》：“﹝許世子止﹞哭泣歠饘粥，嗌不容粒，未踰年而死。”陸德明釋文：“嗌音益，咽喉也。”《素問‧至真要大論》：“民病飲積，心痛耳聾，渾渾焞焞，嗌腫喉痹。”
[5]眛：形声。从目,未声。本义:目不明) 同本义。眛,目不明也。――《说文》。目不别五色之章为眛。――《左传·僖公二十四年》。
解 析
“秋燥论”这一概念是明末清初中医学家喻昌 首先提出来的，在其著作《医门法律》中设有专篇 “秋燥论”，阐述了 “秋伤于燥”的理论源流及致病机理。喻昌认为，《黄帝内经》“病机十九条” “独遗燥气”，故而对燥气致病的机理亦无理论根源可据，而历代诸家皆以 “秋伤于湿”随文释义，“弗查其讹” “昌特正之”。查考《黄帝内经》，“病机十九条”确实阐述了六淫中“风” “寒” “暑” “湿” “火”致病的病机，却独缺燥气。然在 《黄帝内经》天元纪大论、五运行大论、六微旨大论、气交变大论等 “七篇大论”各篇中皆对 “燥”有所论述，如 “西方生燥，燥生金，……其在天为燥，在地为金”；“阳明之上，燥气治之， 中见太阴”; “金太过，燥气流行，肝木受邪。民病两胁下少腹痛，目赤痛眦疡，耳无 所 闻”；“( 神) 在天为燥，在地为金; 阳明之上，燥气主之”; “审平之纪，收而不争，杀而无犯，五化宣明。其气洁，其性刚，其用散落，其化坚敛，其类金， 其政劲肃，其候清切，其令燥，其脏肺 ……”; “金郁之发，天洁地明，风清气切，大凉乃举，草树浮烟，燥气以行，霿雾数起，杀气来至，草木苍干，金乃有声。故民病咳逆，心胁满引少腹，善暴 痛，不可反侧，嗌干面尘色恶……”；“金行于上，燥化布天”。从以上论述可看出，燥为秋令，当无异议，而喻昌之所以提出 “他凡秋伤于燥，皆谓秋伤于湿，历代诸贤，随文作解，弗察其讹”，盖乃因 《素问·生气通天论篇》所述: “是以春伤于风，邪气留连，乃为洞泄。夏伤于暑，秋为痎疟。秋伤于湿、上逆而咳，发为痿厥。冬伤于寒，春必温病。四时之气，更伤五脏”。《素问·阴阳应象 大论篇》曰：“冬伤于寒，春必温病; 春伤于风， 夏生飧泄; 夏伤于暑，秋必痎疟; 秋伤于湿，冬生咳嗽。”考历代医家于 “秋伤于湿”之注解，王安道言：“湿乃长夏之令，何于秋言? 秋虽亦有三 月，然长夏之湿令，每侵过于秋而行，故曰秋伤于 湿”；张志聪曰：“长夏湿土主气，是以四之气大暑、立秋、处暑、白露，乃太阴所主”。而于 “秋伤于湿，冬生咳嗽”句，雷丰注曰: “湿气内踞于脾，酿久成痰，痰袭于肺，气分壅塞，治节无权，直待冬来，稍感寒气，初客皮毛，渐入于肺，潜伏之湿邪，随气而逆，遂成痰咳之病”。喻昌显然不认同以上诸家之说，他不再随经圆说，而是明确 “正之”，指出 “春伤于风，夏伤于暑，长夏伤于湿，秋伤于燥，冬伤于寒”，则喻昌是正《黄帝内 经》之误另辟新说，亦或有源可寻。秋燥理论源于《黄帝内经》，但对于燥气致病的病因病机及论治方法到了金元时期才得到相对详细的阐述。刘完素在《素问玄机原病式》中提出 “诸涩枯涸，干劲皴揭，皆属于燥”的燥病总纲，并在后文对涩、枯涸、皴揭进行了分别论述，燥病病机始趋于完善。实际上此时刘完素已经意识到 “物湿则滑泽，干则涩滞，燥湿相反故也”，即“燥”和“湿”是性质相反的。至明末清初喻昌于《医门法律》“秋燥论”篇中明确提出了 “秋伤于燥”，认为《黄帝内经》“秋伤于湿” “阳明所至，始为燥终为凉者，亦误文也”，并指出 “春分以后湿”“秋分以后燥”，“二分二至以后，始转而从本令之王气，乃为平人顺脉也”，且“秋不遽燥也，大热之后，继以凉生，凉生而热解，渐至大凉，而燥令乃行焉”，即立秋之后并非直接由燥气当令，而须待秋分以后乃行其令，且 “燥”在 “凉” 之后才当令，这显然与《黄帝内经》 “寒湿相遘， 燥热相临” “阳明所至为燥生，终为凉” “燥胜则干”的说法不一。同时与刘完素不同的是，喻昌并没有补充燥气致病的病机，而是认为燥气伤人，上焦其先，“病机十九条”中 “诸气膹郁，皆属于肺”及 “诸痿喘呕，皆属于上”两条实际上指的 就是燥病，并自制清燥救肺汤以治肺燥之气郁及诸痿喘呕。在喻昌之后，叶天士、沈目南、吴鞠通、 俞根初等皆对 “秋燥”有所论述，将之分为内燥、外燥，提出 “秋燥之气，轻则为燥，重则为寒， 化气为湿，复气为火”等，使秋燥之论渐趋完善。（闫敏敏,杨必安,黄作阵.基于诠释学视角的“秋燥论”研究[J].中医杂志,2020,61(15):1307-1310.）
喻嘉言治燥法则，是对燥证论治的最大发挥和创新。“治燥病者，补肾水阴寒之虚，而泻心火阳热之实,除肠中燥热之甚,济胃中津液之衰。使道路散而不结,津液生而不枯,气血利而不涩,则病自已矣”。发挥了“燥则润之”的《内经》法则，提出“治以苦温，佐以甘辛，本为正治”大法，强调忌用辛香伤津助燥，但只用润剂治燥，亦为不妥，言：“虽不重伤，亦误时日，不深达治燥之旨。”①甘寒养阴,肺胃为主。喻嘉言专著秋燥论,立法处方,首创燥证证治方论范例。其思维从秋季咳嗽病证出发，阐述证候特点为咳与干燥症并见,时值秋之燥令，故倡《内经》“秋伤于湿”为“秋伤于燥”，阐发精义，印证于临床，俾燥病证治始具规范。其创制的清燥救肺汤，以霜桑叶清润肺金为君，配伍麦冬、阿胶、胡麻仁滋肺润燥，石膏清肃肺热，枇杷叶润肺下气，并以人参、生甘草养肺胃之气津，而收培土生金之效。全方用药大旨以润制燥，治重在肺，并寓培土生金于甘柔滋润之中，清燥救肺，疗效显著，名不虚传，为后世医家所推崇。其所举加减法，燥郁痰多者，加贝母、瓜蒌；燥伤血枯者，加生地黄，均体现了治燥以润的用药原则。其用药禁忌，主张忌用辛香行气之品，以免伤津助燥；若苦寒之品，易伤胃滞气助痰，并分析说“天门冬，虽能保肺，然味苦而气滞，恐反伤胃阻痰，故不用也。其知母能滋肾水、清肺金，亦以苦而不用。至如苦寒降火，正治之药，尤在所忌”。喻氏主张清燥救肺，以甘柔滋润之品组方，采用轻疏燥邪，清降肺胃、濡养胃阴之法，使肺气得润，治节有权，清肃之令得行，则诸气之膹郁自解，诸痿及喘鸣皆愈。用药时刻注意保护胃气，并为后世治疗温病启动灵机，后世治疗温病以甘寒养阴，顾其胃，胃土为肺金之母也。这是他治燥伤肺的最大宗旨，亦是其成功之处。②筋燥血伤,从肝论治。肺为本治，肝为兼治，除其燥本，尤为先务；燥为阳邪，易伤阴液。阴虚血虚致燥者，有气机郁滞、津液不布致燥。“肝为风木之脏，相火内寄，体阴用阳，其性刚，主动主升”，故肝的特性决定了肝阴易虚，肝阳易亢。燥病救肝，出于喻嘉言《医门法律》：“凡治燥病，须分肝肺二藏见证，肝藏见证，治其肺燥可也。肝藏见燥证，固当急救肝叶，勿令焦损，除其燥本，尤为先务。若肺金自病，不及于肝，即颛力救肺”。喻嘉言救肝之法，谓之“宜以静胜其燥，是养血也”，“凡旱则多燥，燥则多风，是风木之化从乎燥，燥则阴虚之候也。故凡治类风者，专宜培补真阴以救根本，使阴气复,则风燥自除矣。”方选滋燥养荣汤，大补地黄丸，以润燥和血疏风，亦强调不可多用风药，“风药皆燥，燥复伤阴，风药皆散，散复伤气”。③燥秘结涩,以辛润之,疏通大肠。喻嘉言提出：“治燥病者，补肾水阴寒之虚，而泻心火阳热之实；除肠中燥热之甚，济胃中津液之衰。使道路散而不结，津液生而不枯，气血利而不涩，则病日已矣。”燥之在胃肠者，系燥邪盘踞阳明，舟楫不行，传导失职，证见腹胀便秘，或见痔疮肛裂。《素问·脏气法时论》云：“肾苦燥，急食辛以润之，开腠理，致津液，通气也”。明确提出辛散辛通之品，可以宣通阳气，开达腠理，布散津液，改善燥邪所致津液耗伤以致便秘之症。喻昌甘润清降法使用最多，“秋感燥气，病在上焦肺卫，治以苦温，佐以甘辛，本为正治，前医误用表散，更进温补，致肺失宣降，燥热郁闭化火，下迫腑道，从而下利”。用润肺兼润肠药，源流俱清，取其降肺通大肠之义，故喻氏用地骨皮、黄芩、杏仁清肺火，宣肺气，阿胶、当归、甘草等润燥和血，兼清大肠。（李杰,吕光耀,周铭心.喻昌论燥——西北燥证治法相关文献研究[J].南京中医药大学学报(社会科学版),2009,10(01):19-22.）
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