患者LYZ,男,83岁,于2023年01月31日19时08分因"突发意识不清伴左侧肢体无力3小时"入院。
查体:体温36.5℃,脉搏78次/分,呼吸19次/分,血压230/126mmHg。GCS7分,浅昏迷,喉间痰鸣,咳嗽反射消失,双侧瞳孔等大圆形,直径约2.5mm,对光反射存在,颈软,右侧肢体肌张力高,肌肉略萎缩,肌力0级。左侧肢体肌张力下降,左上肢肌力1级,左下肢肌力0级,双侧Babinski征弱阳性,脉弦滑。
头胸部CT(2023-1-31):右侧基底节区脑出血(15mL),多发腔隙性脑梗死,脑白质脱髓鞘改变,华勒氏变性,脑萎缩,慢性支气管炎,肺气肿,肺动脉高压,两肺下叶坠积性改变,气管及右侧主支气管管腔痰栓,心脏增大,主动脉及冠状动脉壁钙化,两侧胸膜增厚。
有"高血压"病史多年,平时服用"贝那普利"治疗,3年前因"左侧基底节区脑出血"住院治疗,出院后长期卧床不能自理,右侧肢体偏瘫、失语,"耻骨上膀胱造瘘术"后3年。诊断:1.脑内出血(右基底节区);2.脑软化(左基底节区);3.高血压(3级);4.腔隙性脑梗死(多发);5.四肢瘫痪;6.脑出血后遗症;7.脑萎缩;8.慢性支气管炎;9.肺气肿;10.肺动脉高压;11.肺部感染;12.膀胱腹壁瘘。2023年02月01日中医初诊:神识不清,喉间痰鸣,右上肢屈曲、肌张力高,脉滑有力。平素大便困难,要用手掏。为中风中脏腑,急性期尚属闭证,当清热豁痰开窍。患者脑出血15ml,量小,但两次出血导致双侧咽喉肌肉瘫痪,咳嗽反射消失,排痰困难,治疗重点始终在肺。西医脱水、祛痰、预防感染治疗。中药以星蒌承气汤+礞石滚痰丸加减,处方:生半夏 15g,化橘红 30g,茯苓 60g,生桑白皮 20g,瓜蒌 30g,胆南星 20g,石菖蒲 25g,丹参 30g,白芷 25g,黄芩 15g,青礞石 15g,沉香 8g,大黄 6g 后下。3付,每天一剂,水煎200ml分早晚鼻饲。2023年02月04日二诊:体温37℃,心率80次/分,呼吸22次/分,血压138/82mmHg,指脉氧97%,患者痰多难以吸出,时有氧饱和度降低,经翻身拍背吸痰等处理后好转, GCS5分,昏迷较前加深,喉间痰鸣,刺痛右上肢及左下肢有轻微屈曲反应,无呕吐,双侧瞳孔针尖样,直径1.5mm,光反射消失,颈软,双肺呼吸音粗糙,可闻及广泛痰鸣音,双肺底呼吸音减弱,右侧尤甚。腹软。2023-02-03化验:降钙素原 0.39 ng/mL,白蛋白26.9g/L,中性粒细胞百分比77.3%,血红蛋白98g/L。建议尽早气管切开,患者家属不同意。治疗以清肺化痰为主,处方:生半夏 15g,化橘红 30g,茯苓 60g,生桑白皮 20g,瓜蒌 30g,胆南星 20g,石菖蒲 25g,丹参 30g,白芷 25g,黄芩 15g,青礞石 15g,沉香 8g,大黄 6g 后下,党参 30g,竹茹 20g,麸炒枳实 15g,生姜 25g。3付,每天一剂,水煎200ml分早晚鼻饲。二诊后患者出现大便不成形,大便次数多,未停药,仅减量,一副药用两天。2023年02月10日三诊:体温37.2℃,心率69次/分,呼吸19次/分,血压158/76mmHg,指脉氧88-91%,GCS7分,意识不清,刺痛睁眼,舌后坠,喉间痰鸣。腹软。四肢肌肉消瘦,皮肤松弛,右上肢及左下肢肌力1级,余肢体肌力0级,双侧Babinski征弱阳性。中药以清肺、化痰、开窍、益气、健脾为原则,处方:黄芩 20g,炙桑白皮 20g,茯苓 60g,化橘红 30g,石菖蒲 25g,竹茹 25g,人参 30g,胆南星 25g,甘松 15g,丹参 30g,白芷 25g,麸炒枳实 25g,生半夏 15g,桔梗 20g,鱼腥草 30g,生姜 25g,醋郁金 15g,冰片 0.2g 冲服。4付,每天一剂,水煎200ml分早晚鼻饲。2023年2月14日四诊:体温37℃,心率47-50次/分,呼吸21次/分,血压150/85mmHg,指脉氧98%,GCS8分,意识不清,汗多湿透衣服,呼唤睁眼,舌后坠,喉间痰鸣,咳嗽反射减弱,痰多不易吸出,肌肉消瘦,皮肤松弛,胫前及足背、手背水肿,指压有凹痕,右上肢及左下肢肌力1级,余肢体肌力0级,双侧Babinski征弱阳性。2022-2-11化验:白蛋白 23.9 g/L,血红蛋白 95g/L。2023-2-13CT: 右侧基底节区脑出血吸收期改变,较前(2023-1-31)血肿密度明显减低,周围脑组织肿胀较前稍明显,多发腔隙性脑梗塞;脑白质脱髓鞘改变,华勒氏变性,老年性脑萎缩,双侧板障型乳突,双肺炎症,较前进展,左肺显著。双侧胸腔积液,本次新见,左主支气管及气管内粘液栓,左主支气管闭塞,继发左肺阻塞性炎症,慢性支气管炎,肺气肿,肺动脉高压,心脏增大,主动脉及冠状动脉壁钙化,两侧胸膜增厚;胸椎退行性变。给纤支镜吸痰、肺泡灌洗,静滴氨基酸及白蛋白。中药仍以益气健脾、清肺化痰、豁痰开窍为原则,处方:黄芩 20g,炙桑白皮 20g,茯苓 60g,化橘红 30g,石菖蒲 25g,竹茹 25g,人参 30g,胆南星 25g,甘松 15g,丹参 30g,白芷 25g,麸炒枳实 25g,生半夏 15g,桔梗 20g,鱼腥草 30g,生姜 25g,醋郁金 15g,冰片 0.2g 冲服,浮小麦 60g,芦根 30g,酒萸肉 60g。4付,每天一剂,水煎200ml分早晚鼻饲。2023年02月18日五诊:体温36.8℃,心率65次/分,呼吸22次/分,血压148/84mmHg,意识模糊,自动睁眼,汗多而黏,浸透衣服。患者有时打哈欠,可见舌红无苔。痰培养回报:皮特不动杆菌。给左氧氟沙星静滴+阿米卡星抗感染治疗,患者近日常大汗淋漓,全身衣物湿透,考虑元气大虚、郁热熏蒸,中药以张锡纯来复汤+葶苈大枣泻肺汤+青蒿鳖甲汤等加减。处方:黄芩 20g,炙桑白皮 20g,葶苈子 90g,大枣 12枚,丹参 30g,白芷 25g,醋郁金 15g,冰片 0.2g 冲服,醋鳖甲 25g,青蒿 15g,酒萸肉 60g,生白芍 15g,生龙骨 30g,生牡蛎 30g,党参 30g,醋乳香 6g,醋没药 6g,浮小麦 60g,甘草 10g。中药3付,每天一剂,水煎200ml分早晚鼻饲。2023年02月21日六诊:患者体温36.9℃,心率80次/分,呼吸20次/分,血压145/80mmHg,意识模糊,自动睁眼,无法交流,舌后坠,喉间痰鸣,咳嗽反射减弱,已不出汗,皮肤温暖干爽,无呕吐,刺痛右上肢及左下肢有轻微屈曲反应,双侧瞳孔直径2mm,光反射迟钝,颈软,腹软。四肢肌肉消瘦,皮肤松弛,右上肢及左下肢肌力1级,余肢体肌力0级,双侧Babinski征弱阳性。患者右脉滑,左脉细,清肺化痰、补益肝肾、豁痰开窍、温阳利水同时进行,处方:黄芩 20g,炙桑白皮 20g,葶苈子 90g,大枣 12枚,丹参 30g,白芷 25g,醋郁金 15g,冰片 0.2g 冲服,醋鳖甲 25g,醋龟甲 15g,酒萸肉 60g,熟地黄 60g,当归 30g,太子参 30g,醋乳香 6g,醋没药 6g,浮小麦 60g,黑顺片 15g,黄芪 90g,炙甘草 10g。3付,每天一剂,水煎200ml分早晚鼻饲。2023-02-22CT:右侧基底节区脑出血吸收期改变,较前(2023-02-13)进一步吸收;多发腔隙性脑梗死;脑蛋白脱髓鞘改变;老年性脑萎缩。华勒氏变性;双侧板障型乳突。双肺散在炎症,较前吸收。双侧胸腔积液较前减少;左主支气管及气管内粘液栓,左主支气管闭塞较前好转;慢性支气管炎,肺气肿,肺动脉高压;心脏增大,主动脉及冠状动脉壁钙化。
2022年2月23日:体温36.6℃,心率86次/分,呼吸20次/分,血压146/81mmHg,自动睁眼,有时有眼神交流,失语,舌后坠,喉间痰鸣明显减弱,皮肤温暖干爽,无出汗,无呕吐,大便每日一次,成形软便,尿管通畅。右上肢肌力1级,左下肢肌力2级,余肢体肌力0级,双侧Babinski征弱阳性。