患者LYZ，男，83岁，于2023年01月31日19时08分因"突发意识不清伴左侧肢体无力3小时"入院。
查体：体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸19次/分，血压230/126mmHg。GCS7分，浅昏迷，喉间痰鸣，咳嗽反射消失，双侧瞳孔等大圆形，直径约2.5mm，对光反射存在，颈软，右侧肢体肌张力高，肌肉略萎缩，肌力0级。左侧肢体肌张力下降，左上肢肌力1级，左下肢肌力0级，双侧Babinski征弱阳性，脉弦滑。
头胸部CT（2023-1-31）：右侧基底节区脑出血（15mL），多发腔隙性脑梗死，脑白质脱髓鞘改变，华勒氏变性，脑萎缩，慢性支气管炎，肺气肿，肺动脉高压，两肺下叶坠积性改变，气管及右侧主支气管管腔痰栓，心脏增大，主动脉及冠状动脉壁钙化，两侧胸膜增厚。
有"高血压"病史多年，平时服用"贝那普利"治疗，3年前因"左侧基底节区脑出血"住院治疗，出院后长期卧床不能自理，右侧肢体偏瘫、失语，"耻骨上膀胱造瘘术"后3年。诊断：1.脑内出血（右基底节区）；2.脑软化（左基底节区）；3.高血压（3级）；4.腔隙性脑梗死（多发）；5.四肢瘫痪；6.脑出血后遗症；7.脑萎缩；8.慢性支气管炎；9.肺气肿；10.肺动脉高压；11.肺部感染；12.膀胱腹壁瘘。2023年02月01日中医初诊：神识不清，喉间痰鸣，右上肢屈曲、肌张力高，脉滑有力。平素大便困难，要用手掏。为中风中脏腑，急性期尚属闭证，当清热豁痰开窍。患者脑出血15ml，量小，但两次出血导致双侧咽喉肌肉瘫痪，咳嗽反射消失，排痰困难，治疗重点始终在肺。西医脱水、祛痰、预防感染治疗。中药以星蒌承气汤＋礞石滚痰丸加减，处方：生半夏 15g,化橘红 30g,茯苓 60g,生桑白皮 20g,瓜蒌 30g,胆南星 20g,石菖蒲 25g,丹参 30g,白芷 25g,黄芩 15g,青礞石 15g,沉香 8g,大黄 6g 后下。3付,每天一剂,水煎200ml分早晚鼻饲。2023年02月04日二诊：体温37℃，心率80次/分，呼吸22次/分，血压138/82mmHg，指脉氧97%，患者痰多难以吸出，时有氧饱和度降低，经翻身拍背吸痰等处理后好转， GCS5分，昏迷较前加深，喉间痰鸣，刺痛右上肢及左下肢有轻微屈曲反应，无呕吐，双侧瞳孔针尖样，直径1.5mm，光反射消失，颈软，双肺呼吸音粗糙，可闻及广泛痰鸣音，双肺底呼吸音减弱，右侧尤甚。腹软。2023-02-03化验：降钙素原 0.39 ng/mL，白蛋白26.9g/L，中性粒细胞百分比77.3%，血红蛋白98g/L。建议尽早气管切开，患者家属不同意。治疗以清肺化痰为主，处方：生半夏 15g,化橘红 30g,茯苓 60g,生桑白皮 20g,瓜蒌 30g,胆南星 20g,石菖蒲 25g,丹参 30g,白芷 25g,黄芩 15g,青礞石 15g,沉香 8g,大黄 6g 后下,党参 30g,竹茹 20g,麸炒枳实 15g,生姜 25g。3付,每天一剂,水煎200ml分早晚鼻饲。二诊后患者出现大便不成形，大便次数多，未停药，仅减量，一副药用两天。2023年02月10日三诊：体温37.2℃,心率69次/分，呼吸19次/分，血压158/76mmHg，指脉氧88-91%，GCS7分，意识不清，刺痛睁眼，舌后坠，喉间痰鸣。腹软。四肢肌肉消瘦，皮肤松弛，右上肢及左下肢肌力1级，余肢体肌力0级，双侧Babinski征弱阳性。中药以清肺、化痰、开窍、益气、健脾为原则，处方：黄芩 20g,炙桑白皮 20g,茯苓 60g,化橘红 30g,石菖蒲 25g,竹茹 25g,人参 30g,胆南星 25g,甘松 15g,丹参 30g,白芷 25g,麸炒枳实 25g,生半夏 15g,桔梗 20g,鱼腥草 30g,生姜 25g,醋郁金 15g,冰片 0.2g 冲服。4付,每天一剂,水煎200ml分早晚鼻饲。2023年2月14日四诊：体温37℃,心率47-50次/分，呼吸21次/分，血压150/85mmHg，指脉氧98%，GCS8分，意识不清，汗多湿透衣服，呼唤睁眼，舌后坠，喉间痰鸣，咳嗽反射减弱，痰多不易吸出，肌肉消瘦，皮肤松弛，胫前及足背、手背水肿，指压有凹痕，右上肢及左下肢肌力1级，余肢体肌力0级，双侧Babinski征弱阳性。2022-2-11化验:白蛋白 23.9 g/L，血红蛋白 95g/L。2023-2-13CT: 右侧基底节区脑出血吸收期改变，较前（2023-1-31）血肿密度明显减低，周围脑组织肿胀较前稍明显，多发腔隙性脑梗塞；脑白质脱髓鞘改变，华勒氏变性，老年性脑萎缩，双侧板障型乳突，双肺炎症，较前进展，左肺显著。双侧胸腔积液，本次新见，左主支气管及气管内粘液栓，左主支气管闭塞，继发左肺阻塞性炎症，慢性支气管炎，肺气肿，肺动脉高压，心脏增大，主动脉及冠状动脉壁钙化，两侧胸膜增厚；胸椎退行性变。给纤支镜吸痰、肺泡灌洗，静滴氨基酸及白蛋白。中药仍以益气健脾、清肺化痰、豁痰开窍为原则，处方：黄芩 20g,炙桑白皮 20g,茯苓 60g,化橘红 30g,石菖蒲 25g,竹茹 25g,人参 30g,胆南星 25g,甘松 15g,丹参 30g,白芷 25g,麸炒枳实 25g,生半夏 15g,桔梗 20g,鱼腥草 30g,生姜 25g,醋郁金 15g,冰片 0.2g 冲服,浮小麦 60g,芦根 30g,酒萸肉 60g。4付,每天一剂,水煎200ml分早晚鼻饲。2023年02月18日五诊：体温36.8℃,心率65次/分，呼吸22次/分，血压148/84mmHg，意识模糊，自动睁眼，汗多而黏，浸透衣服。患者有时打哈欠，可见舌红无苔。痰培养回报：皮特不动杆菌。给左氧氟沙星静滴＋阿米卡星抗感染治疗，患者近日常大汗淋漓，全身衣物湿透，考虑元气大虚、郁热熏蒸，中药以张锡纯来复汤+葶苈大枣泻肺汤＋青蒿鳖甲汤等加减。处方：黄芩 20g,炙桑白皮 20g,葶苈子 90g,大枣 12枚,丹参 30g,白芷 25g,醋郁金 15g,冰片 0.2g 冲服,醋鳖甲 25g,青蒿 15g,酒萸肉 60g,生白芍 15g,生龙骨 30g,生牡蛎 30g,党参 30g,醋乳香 6g,醋没药 6g,浮小麦 60g,甘草 10g。中药3付,每天一剂,水煎200ml分早晚鼻饲。2023年02月21日六诊：患者体温36.9℃,心率80次/分，呼吸20次/分，血压145/80mmHg，意识模糊，自动睁眼，无法交流，舌后坠，喉间痰鸣，咳嗽反射减弱，已不出汗，皮肤温暖干爽，无呕吐，刺痛右上肢及左下肢有轻微屈曲反应，双侧瞳孔直径2mm，光反射迟钝，颈软，腹软。四肢肌肉消瘦，皮肤松弛，右上肢及左下肢肌力1级，余肢体肌力0级，双侧Babinski征弱阳性。患者右脉滑，左脉细，清肺化痰、补益肝肾、豁痰开窍、温阳利水同时进行，处方：黄芩 20g,炙桑白皮 20g,葶苈子 90g,大枣 12枚,丹参 30g,白芷 25g,醋郁金 15g,冰片 0.2g 冲服,醋鳖甲 25g,醋龟甲 15g,酒萸肉 60g,熟地黄 60g,当归 30g,太子参 30g,醋乳香 6g,醋没药 6g,浮小麦 60g,黑顺片 15g,黄芪 90g,炙甘草 10g。3付,每天一剂,水煎200ml分早晚鼻饲。2023-02-22CT：右侧基底节区脑出血吸收期改变，较前（2023-02-13）进一步吸收；多发腔隙性脑梗死；脑蛋白脱髓鞘改变；老年性脑萎缩。华勒氏变性；双侧板障型乳突。双肺散在炎症，较前吸收。双侧胸腔积液较前减少；左主支气管及气管内粘液栓，左主支气管闭塞较前好转；慢性支气管炎，肺气肿，肺动脉高压；心脏增大，主动脉及冠状动脉壁钙化。
2022年2月23日：体温36.6℃,心率86次/分，呼吸20次/分，血压146/81mmHg，自动睁眼，有时有眼神交流，失语，舌后坠，喉间痰鸣明显减弱，皮肤温暖干爽，无出汗，无呕吐，大便每日一次，成形软便，尿管通畅。右上肢肌力1级，左下肢肌力2级，余肢体肌力0级，双侧Babinski征弱阳性。
