[诊疗实录 】
2021年7月11日的下午， 突然接到一个老病号女儿的电话。 电话里说：“我母亲的肺炎又犯了，喘得厉害， 指脉血氧饱和度跌到40%，有时跌到28%，想请您再去给我母亲看看病。”
这个病人姓杨，76岁，11年前， 因丈夫意外车祸身亡，深受打击，一直昏迷，伴手足拘急、抽搐阵作。
曾在北京协和医院确诊为：帕金森综合征； 脑萎缩；植物生存状态。
患者长期卧床， 多次因继发吸入性肺炎而住院治疗。
从2020年11月至今， 一直让我给开中药治疗。这才停药没几天， 病情又加重了。
随后，她女儿的司机接我去了家里。
一进患者屋内，见其左侧卧位，面色虚浮灰暗， 唇稍发绀，手足拘紧挛急，偶尔左半身肢体抽搐，呼吸困难，抬肩而喘， 喉中痰鸣，口吐涎沫，呻吟不断，昏不识人，无创呼吸机辅助呼吸，鼻饲流食， 上半身大汗淋漓，汗多湿冷，右手臂凉(可能是正对呼吸机漏气口所致)。
她女儿说：“我们上午叫了120救护车， 护士给她吸了痰，并抽血送去做化验，大夫让去住院，我们考虑到母亲的病情严重， 好像没有多大希望了，不想去住院。”
“这段时间一直便秘，靠开塞露通便， 又两天没大便了，小便也少了，今天到现在还没尿。化验单刚取回来，您看一下化验单。”
我查看了血常规化验单： 白细胞计数16.93x10/L， 中性粒细胞百分比
87.6%，中性粒细胞计数14.83x10/L。“你母亲还是有炎症，考虑肺炎的可能性大。”我结合血常规结果判断并解释到，“因长期卧床，且年龄较大，口咽、食管及呼吸道的功能下降，很容易继发吸入性肺炎。”
由于病人昏迷,牙关紧闭,口不能张,我用勺子撬开患者的口,看见舌边淡而润滑，摸脉弦滑不调，又按了肚子，腹力3/5级，腹微满。测血压160/70mmHg,听心率103次/分，双肺满布干湿啰音。
见患者大汗淋漓，汗出湿冷，呼吸困难，抬肩而喘，应该是阳虚喘脱证，急需回阳救逆、化痰平喘，改善呼吸困难是当务之急。
以四逆汤回阳救逆，麦门冬汤止逆下气，此大便干乃脾虚不运，重用生白术助脾运、生津液以通便，尿少加茯苓以利水逐饮。
处方:麦冬35g,红参15g,姜半夏15g,炙甘草5g,茯苓30g,制附子15g,干姜10g,生姜15g,生白术30g,颗粒三剂，温水冲服。
并告知她女儿:“你母亲这次病情确实严重,你们没打算住院治疗,我只好用这个方子试一试,先开三剂中药颗粒,你赶快取回来给病人喂上。”
三天后，患者女儿再次来电，她高兴地说：“田主任，我母亲好多了，当晚服药后,指脉血氧饱和度慢慢就上来了,到夜半三时左右,上到了70%~80%,黎明到了90%多。”
“从昨天开始呼吸就很好了，不咳嗽了，也不喘了，下午还撤掉了呼吸机，大、小便也通了。”
“昨天下午化验血常规也挺好，我一会拍给您看，我就是想问问，现在还用不用再吃药?”
我嘱咐家属用手机拍张脸面及舌苔照片,用微信发过来。
观其面色、舌象均好多了,面部有血色了,舌不淡了。
血常规化验结果:白细胞计数10.27×10/L,中性粒细胞百分比78.5%,中性粒细胞计数8.06×109/L,较三天前下降。
嘱咐家属前往医院继续按原方取药，以巩固疗效。
我忽然想起,今年3月23日,给她看过病。
那次患者因肺炎持续一周，找熟人去家里输消炎药，未见好转，后症状不减反重,请我过去给看的。
当时患者明显瘦弱，鼻饲胃管，持续无创呼吸机辅助呼吸，喘得厉害，呼吸困难明显，也是侧卧抬肩呼吸，偶有咳嗽，咳嗽则唇口发绀，口吐涎沫，手足拘急发凉,头汗出,昏迷状态,二便正常,脉弦滑数。
当时考虑患者病久体弱，阳虚津伤，痰栓堵塞气道，出现“大逆上气”的喘证，用了麦门冬汤，药物如下：
麦冬35g,红参15g,姜半夏10g,炙甘草10g,五味子10g,三剂,颗粒冲服。
患者服药后第二天就不喘了，呼吸也平稳了，手足也不凉了，患者病情大有好转，我心中甚是欢喜！
两次的急救经历为我今后诊治危急重病积累了宝贵经验。
也由此可见，经方医学的关键在于方证对应，覆杯而愈、效如桴鼓、立竿见影、一剂知二剂已、立起沉疴是经方的魅力所在，疗效是经方的灵魂。
【辨证解惑】
1.临危急重症，理标本缓急
此患久病卧床、颜面虚浮、手足逆冷，是里虚寒之太阴病，阳虚寒甚，痰饮内停，加之外邪引动，或为汗下误治，往往形成虚实夹杂的证候，痰湿蕴久易化热，则痰热内蕴，气血运行受阻，则痰热瘀滞，壅塞气道，致使咳痰喘作。
西医认为，老年久病患者，痰液代谢异常，呼吸肌功能减退，排痰无力，形成痰栓，堵塞小气道，易引发肺部感染，进而主要影响肺的通气功能，严重者出现血氧饱和度降低，甚至二氧化碳潴留，导致呼吸衰竭发生。
本案患者里虚寒是本，阳虚而阴盛，痰多喘甚是标，急则治其标，缓则治其本。
患者“抬肩而喘、喉中痰鸣”是“大逆上气、咽喉不利”的主要表现之一，选用麦门冬汤合四逆汤十分对证，一则“增水行舟”祛痰平喘，以治标；二则扶阳振衰以助排痰治本。
张伯礼院士认为血氧饱和度低是用“人参”的指征，这是很重要的经验，但我临床发现，血氧饱和度低时用麦门冬汤治疗，其疗效更胜一筹。
在2020年春季，北京中医医院刘清泉院长在武汉抗击新冠肺炎时，发现重症新冠肺炎的呼吸困难是由于痰栓堵塞了小气道，需要“增水行舟”以润滑痰栓，促进痰液排出，清理气道，而改善呼吸功能。
通过临床验证，麦门冬汤确有良效。
犹如《伤寒派腹诊》中将“佝偻（龟背）”作为葛根汤的腹象之一，那么“抬肩而喘伴有喉中痰鸣”也应该作为麦门冬汤方证的腹象之一。
“抬肩而喘”是看得见的“大逆上气”，“喉中痰鸣”是听得见的“咽喉不利”。这都是使用麦门冬汤的方证指征。
2.类案
我发现麦门冬汤治疗喘证，疗效很神奇，常一剂获效。
回想起九十年代我治过的一个类似案例。
记得是1994年7月24日，是个炎热的夏日，当时我是心脑科病房主任。
患者高某，男性，74岁，以“肺心病、心衰合并肺内感染”入院。
患者有慢阻肺、慢性咳嗽咳痰病史二十余年，伴有双下肢水肿一月余，当时喘促甚，呼吸困难，不能平卧，喉中痰鸣，全身大汗，以颈前、胸口尤甚，手臂凉而浮肿,双足肿甚,肿势向上发展,舌质偏暗,苔白腻,脉弦滑有力。
主管医生予抗炎、吸氧,用氨茶碱、西地兰、速尿、地塞米松等西医对症治疗,仍喘息加重,特邀请我前去会诊。
当时凭经验用过许公岩的外感风邪方，加桂枝通阳降逆，病情如前。发现辛温解表、燥湿化痰、通阳无效。
后经仔细分析，应该是我忽视了炎热夏季、暑热伤津、气阴两虚的病机。
因暑热过盛，热伤津液，大汗出易气阴两虚；气虚则无力排痰，汗出津液少，不能滋润化痰，由于痰热未尽，加之热耗津液，凝为痰栓，痰栓堵塞气道，邪正交争，形成“大逆上气，咽喉不利”的喘证。
于是我开了一剂麦门冬汤，下午二时服药，药后一刻许，喘平汗止，呼吸平稳。
3.探究麦门冬汤方证本源
《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治》第10条：“大逆上气，咽喉不利，止逆下气者，麦门冬汤主之。”
“大逆上气”是人体为了排出痰栓，拼命呼吸，鼓动全身气血，“上逆”以助排痰祛邪，故四肢末端气血不足而逆冷，阳虚水泛肌肤以致水肿，或是喘汗甚进而恶性循环，使心气受损，心阳虚衰，致足肿逆冷。
可见主症就是“大逆上气”的喘症，所以用了麦门冬汤，只有降逆平喘，止逆下气，心阳才能恢复。
从此案及类似案看，《金匮要略》麦门冬汤方证中的“大逆上气”，并非《医宗金鉴》所言之“火逆上气”的狭隘解读，历代医家多为误读误判，用《内经》的观点解读经方。
胡希恕先生认为《伤寒论》与《内经》无关，不可“以经释论”，大多医家以麦冬寒凉之性理应治疗火热，去解读麦门冬汤方证，对后世造成误导。
1979年版的《金匮要略讲义》认为该条文是由于阴虚火旺，而表现为“咳而咽喉干燥不利，咯痰不爽，口干欲得凉润，舌红少苔脉象虚数等症”，这就是“以经释论”。
一般认为“麦门冬汤只是治疗干咳（咳嗽为痉挛性，有上冲的感觉）”(《儿科病中药疗法》)。而本案“脉弦滑数，喘促甚，呼吸抬肩，喉中痰鸣，手足凉”，是“大逆上气”证，用麦门冬汤一剂即效。
事实证明，此案并非“火逆上气”，而是一派阳虚表现，“火逆上气”只是“大逆上气”的一种情形，不能概全。
近日，整理此案时查阅资料，在《金匮要略研究》书中大塚敬节认为“该方对支气管哮喘”有效，并发现应用麻黄、厚朴无效的哮喘病人，麦门冬汤有效，以“大逆上气”为应用指征。
另“大逆上气”除喘以外，有时呕吐也应该视为“大逆上气”的一种表现。
我曾治疗一肿瘤化疗后呕吐的患者，服麦门冬汤原方，一次吐止。
在1961年第一版的南京中医学院《金匮教学参考资料》书中也提道：“本方也是养胃剂，临床用于胃虚呕吐甚效。”
假若我们的祖先通过临床发现麦门冬汤能止喘、止吐，则在注解《金匮要略》麦门冬汤方证时，在“大逆上气，咽喉不利”后加上嵌注“或咳、或喘、或吐”，止逆下气者，麦门冬汤主之。对后世的学习应用应当有所启示。
总之，学习经方，因简文较多，故须在无字处下功夫，才能窥探仲景之意，临床方能应用自如，才能最大发挥经方疗效。
4.方证对应与抓主症
方证对应是经方治病的主要特点和关键。
胡希恕先生认为“方证是辨证的尖端”，言外之意，方证辨证中包含有病机分析以及辨证论治的全部内容,这也是经方的六经辨证与其他辨证的不同之处。
由于体系不同，六经辨证更直观、更具体，“朝向事实本身”，没有那么多的抽象的推理，所以能够抓住主要矛盾，而主症就是方证对应的症。
从以上案例来看，“麦门冬汤”的主症就是“大逆上气、咽喉不利”，主要矛盾一解决，其他次要矛盾就迎刃而解了。
可见，“方证对应”不可用脏腑辨证的理论去解释，因体系不同。
