[诊疗实录 】
2021年7月11日的下午, 突然接到一个老病号女儿的电话。 电话里说:“我母亲的肺炎又犯了,喘得厉害, 指脉血氧饱和度跌到40%,有时跌到28%,想请您再去给我母亲看看病。”
这个病人姓杨,76岁,11年前, 因丈夫意外车祸身亡,深受打击,一直昏迷,伴手足拘急、抽搐阵作。
曾在北京协和医院确诊为:帕金森综合征; 脑萎缩;植物生存状态。
患者长期卧床, 多次因继发吸入性肺炎而住院治疗。
从2020年11月至今, 一直让我给开中药治疗。这才停药没几天, 病情又加重了。
随后,她女儿的司机接我去了家里。
一进患者屋内,见其左侧卧位,面色虚浮灰暗, 唇稍发绀,手足拘紧挛急,偶尔左半身肢体抽搐,呼吸困难,抬肩而喘, 喉中痰鸣,口吐涎沫,呻吟不断,昏不识人,无创呼吸机辅助呼吸,鼻饲流食, 上半身大汗淋漓,汗多湿冷,右手臂凉(可能是正对呼吸机漏气口所致)。
她女儿说:“我们上午叫了120救护车, 护士给她吸了痰,并抽血送去做化验,大夫让去住院,我们考虑到母亲的病情严重, 好像没有多大希望了,不想去住院。”
“这段时间一直便秘,靠开塞露通便, 又两天没大便了,小便也少了,今天到现在还没尿。化验单刚取回来,您看一下化验单。”
我查看了血常规化验单: 白细胞计数16.93x10/L, 中性粒细胞百分比
87.6%,中性粒细胞计数14.83x10/L。“你母亲还是有炎症,考虑肺炎的可能性大。”我结合血常规结果判断并解释到,“因长期卧床,且年龄较大,口咽、食管及呼吸道的功能下降,很容易继发吸入性肺炎。”
由于病人昏迷,牙关紧闭,口不能张,我用勺子撬开患者的口,看见舌边淡而润滑,摸脉弦滑不调,又按了肚子,腹力3/5级,腹微满。测血压160/70mmHg,听心率103次/分,双肺满布干湿啰音。
见患者大汗淋漓,汗出湿冷,呼吸困难,抬肩而喘,应该是阳虚喘脱证,急需回阳救逆、化痰平喘,改善呼吸困难是当务之急。
以四逆汤回阳救逆,麦门冬汤止逆下气,此大便干乃脾虚不运,重用生白术助脾运、生津液以通便,尿少加茯苓以利水逐饮。
处方:麦冬35g,红参15g,姜半夏15g,炙甘草5g,茯苓30g,制附子15g,干姜10g,生姜15g,生白术30g,颗粒三剂,温水冲服。
并告知她女儿:“你母亲这次病情确实严重,你们没打算住院治疗,我只好用这个方子试一试,先开三剂中药颗粒,你赶快取回来给病人喂上。”
三天后,患者女儿再次来电,她高兴地说:“田主任,我母亲好多了,当晚服药后,指脉血氧饱和度慢慢就上来了,到夜半三时左右,上到了70%~80%,黎明到了90%多。”
“从昨天开始呼吸就很好了,不咳嗽了,也不喘了,下午还撤掉了呼吸机,大、小便也通了。”
“昨天下午化验血常规也挺好,我一会拍给您看,我就是想问问,现在还用不用再吃药?”
我嘱咐家属用手机拍张脸面及舌苔照片,用微信发过来。
观其面色、舌象均好多了,面部有血色了,舌不淡了。
血常规化验结果:白细胞计数10.27×10/L,中性粒细胞百分比78.5%,中性粒细胞计数8.06×109/L,较三天前下降。
嘱咐家属前往医院继续按原方取药,以巩固疗效。
我忽然想起,今年3月23日,给她看过病。
那次患者因肺炎持续一周,找熟人去家里输消炎药,未见好转,后症状不减反重,请我过去给看的。
当时患者明显瘦弱,鼻饲胃管,持续无创呼吸机辅助呼吸,喘得厉害,呼吸困难明显,也是侧卧抬肩呼吸,偶有咳嗽,咳嗽则唇口发绀,口吐涎沫,手足拘急发凉,头汗出,昏迷状态,二便正常,脉弦滑数。
当时考虑患者病久体弱,阳虚津伤,痰栓堵塞气道,出现“大逆上气”的喘证,用了麦门冬汤,药物如下:
麦冬35g,红参15g,姜半夏10g,炙甘草10g,五味子10g,三剂,颗粒冲服。
患者服药后第二天就不喘了,呼吸也平稳了,手足也不凉了,患者病情大有好转,我心中甚是欢喜!
两次的急救经历为我今后诊治危急重病积累了宝贵经验。
也由此可见,经方医学的关键在于方证对应,覆杯而愈、效如桴鼓、立竿见影、一剂知二剂已、立起沉疴是经方的魅力所在,疗效是经方的灵魂。
【辨证解惑】
1.临危急重症,理标本缓急
此患久病卧床、颜面虚浮、手足逆冷,是里虚寒之太阴病,阳虚寒甚,痰饮内停,加之外邪引动,或为汗下误治,往往形成虚实夹杂的证候,痰湿蕴久易化热,则痰热内蕴,气血运行受阻,则痰热瘀滞,壅塞气道,致使咳痰喘作。
西医认为,老年久病患者,痰液代谢异常,呼吸肌功能减退,排痰无力,形成痰栓,堵塞小气道,易引发肺部感染,进而主要影响肺的通气功能,严重者出现血氧饱和度降低,甚至二氧化碳潴留,导致呼吸衰竭发生。
本案患者里虚寒是本,阳虚而阴盛,痰多喘甚是标,急则治其标,缓则治其本。
患者“抬肩而喘、喉中痰鸣”是“大逆上气、咽喉不利”的主要表现之一,选用麦门冬汤合四逆汤十分对证,一则“增水行舟”祛痰平喘,以治标;二则扶阳振衰以助排痰治本。
张伯礼院士认为血氧饱和度低是用“人参”的指征,这是很重要的经验,但我临床发现,血氧饱和度低时用麦门冬汤治疗,其疗效更胜一筹。
在2020年春季,北京中医医院刘清泉院长在武汉抗击新冠肺炎时,发现重症新冠肺炎的呼吸困难是由于痰栓堵塞了小气道,需要“增水行舟”以润滑痰栓,促进痰液排出,清理气道,而改善呼吸功能。
通过临床验证,麦门冬汤确有良效。
犹如《伤寒派腹诊》中将“佝偻(龟背)”作为葛根汤的腹象之一,那么“抬肩而喘伴有喉中痰鸣”也应该作为麦门冬汤方证的腹象之一。
“抬肩而喘”是看得见的“大逆上气”,“喉中痰鸣”是听得见的“咽喉不利”。这都是使用麦门冬汤的方证指征。
2.类案
我发现麦门冬汤治疗喘证,疗效很神奇,常一剂获效。
回想起九十年代我治过的一个类似案例。
记得是1994年7月24日,是个炎热的夏日,当时我是心脑科病房主任。
患者高某,男性,74岁,以“肺心病、心衰合并肺内感染”入院。
患者有慢阻肺、慢性咳嗽咳痰病史二十余年,伴有双下肢水肿一月余,当时喘促甚,呼吸困难,不能平卧,喉中痰鸣,全身大汗,以颈前、胸口尤甚,手臂凉而浮肿,双足肿甚,肿势向上发展,舌质偏暗,苔白腻,脉弦滑有力。
主管医生予抗炎、吸氧,用氨茶碱、西地兰、速尿、地塞米松等西医对症治疗,仍喘息加重,特邀请我前去会诊。
当时凭经验用过许公岩的外感风邪方,加桂枝通阳降逆,病情如前。发现辛温解表、燥湿化痰、通阳无效。
后经仔细分析,应该是我忽视了炎热夏季、暑热伤津、气阴两虚的病机。
因暑热过盛,热伤津液,大汗出易气阴两虚;气虚则无力排痰,汗出津液少,不能滋润化痰,由于痰热未尽,加之热耗津液,凝为痰栓,痰栓堵塞气道,邪正交争,形成“大逆上气,咽喉不利”的喘证。
于是我开了一剂麦门冬汤,下午二时服药,药后一刻许,喘平汗止,呼吸平稳。
3.探究麦门冬汤方证本源
《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治》第10条:“大逆上气,咽喉不利,止逆下气者,麦门冬汤主之。”
“大逆上气”是人体为了排出痰栓,拼命呼吸,鼓动全身气血,“上逆”以助排痰祛邪,故四肢末端气血不足而逆冷,阳虚水泛肌肤以致水肿,或是喘汗甚进而恶性循环,使心气受损,心阳虚衰,致足肿逆冷。
可见主症就是“大逆上气”的喘症,所以用了麦门冬汤,只有降逆平喘,止逆下气,心阳才能恢复。
从此案及类似案看,《金匮要略》麦门冬汤方证中的“大逆上气”,并非《医宗金鉴》所言之“火逆上气”的狭隘解读,历代医家多为误读误判,用《内经》的观点解读经方。
胡希恕先生认为《伤寒论》与《内经》无关,不可“以经释论”,大多医家以麦冬寒凉之性理应治疗火热,去解读麦门冬汤方证,对后世造成误导。
1979年版的《金匮要略讲义》认为该条文是由于阴虚火旺,而表现为“咳而咽喉干燥不利,咯痰不爽,口干欲得凉润,舌红少苔脉象虚数等症”,这就是“以经释论”。
一般认为“麦门冬汤只是治疗干咳(咳嗽为痉挛性,有上冲的感觉)”(《儿科病中药疗法》)。而本案“脉弦滑数,喘促甚,呼吸抬肩,喉中痰鸣,手足凉”,是“大逆上气”证,用麦门冬汤一剂即效。
事实证明,此案并非“火逆上气”,而是一派阳虚表现,“火逆上气”只是“大逆上气”的一种情形,不能概全。
近日,整理此案时查阅资料,在《金匮要略研究》书中大塚敬节认为“该方对支气管哮喘”有效,并发现应用麻黄、厚朴无效的哮喘病人,麦门冬汤有效,以“大逆上气”为应用指征。
另“大逆上气”除喘以外,有时呕吐也应该视为“大逆上气”的一种表现。
我曾治疗一肿瘤化疗后呕吐的患者,服麦门冬汤原方,一次吐止。
在1961年第一版的南京中医学院《金匮教学参考资料》书中也提道:“本方也是养胃剂,临床用于胃虚呕吐甚效。”
假若我们的祖先通过临床发现麦门冬汤能止喘、止吐,则在注解《金匮要略》麦门冬汤方证时,在“大逆上气,咽喉不利”后加上嵌注“或咳、或喘、或吐”,止逆下气者,麦门冬汤主之。对后世的学习应用应当有所启示。
总之,学习经方,因简文较多,故须在无字处下功夫,才能窥探仲景之意,临床方能应用自如,才能最大发挥经方疗效。
4.方证对应与抓主症
方证对应是经方治病的主要特点和关键。
胡希恕先生认为“方证是辨证的尖端”,言外之意,方证辨证中包含有病机分析以及辨证论治的全部内容,这也是经方的六经辨证与其他辨证的不同之处。
由于体系不同,六经辨证更直观、更具体,“朝向事实本身”,没有那么多的抽象的推理,所以能够抓住主要矛盾,而主症就是方证对应的症。
从以上案例来看,“麦门冬汤”的主症就是“大逆上气、咽喉不利”,主要矛盾一解决,其他次要矛盾就迎刃而解了。
可见,“方证对应”不可用脏腑辨证的理论去解释,因体系不同。