淼师：肾着汤证本质上不是寒证，而是阻滞阳气之后，因人而异的出现一些阳气不足诸象。这些寒象都是单一存在的，不能形成足以确诊寒证的证据链条。从“脉色症”三参的整体观看，就有种似寒非寒的感觉。从方证的角度思考，肾着汤证没有少阴寒证的一系列症状规律。而真武汤证能够发现一系列少阴寒证的症状规律。理论上说起来复杂，治起来其实相对于理论要简单。咱们为了驾驭这些简单的用法，才把理论建设的相对庞大。用一个简单的说法，真武汤其实就是肾着汤证基础上，又得了一个四逆汤证。手脚凉这个问题，真武汤证和四逆汤证更常见，其他证也能见到。而且四逆汤证也有手脚不凉的情况，或者脚凉手不凉的情况。
真到临床治证反倒简单了。如果有痰饮、没化热就可以用肾着汤，寒饮就可以用真武汤。而少阴湿热，症状规律上就明显不同，自然就不能用这两个方子了。这些判断没有难点，然而寒饮阻滞之后，确实有可能再次淤出热、淤出燥。遇见这种情况就有可能会判断错误，这就对诊断功力提出了更高的要求。
其实这个问题恰恰体现出温病学的价值所在。温病的核心思想是“通”。之所以淤出热，是因为不通。表里通，就会一致的现出寒象、热象。表里不通，就会里寒外热、外热里寒。再比如，肾是寒的，心是热的，心肾交通顺畅，心火就能下来温暖肾寒。于是肾不会显现为寒，心也不会显现为热。显现出心热肾寒，一定是不通。
确实有迹象表明，温病派是由寒凉派、滋阴派、脾土派、攻下派整合诞生而来的，但是这几个流派的背后的核心还是“通畅”。并不是单单用寒凉药、滋阴药，就算温病派了。通畅的使用寒凉药，才不至于寒凉滞脏。
肾着汤证，如果没阻滞阳气，就不会表现出一系列寒象，只会表现出一系列水饮之象。但是这些邪气一定会表现出不同程度的阻滞不畅。这就像某地受灾，虽然国家有物资、有人力，但是因为路不通，不恢复通畅，也没法救灾。
于是咱们学温病，并不是完全的照搬，成为温病派的一员。而是取其精华，弥补自己的不足。前提是得能发现自己的不足。找出不足依靠的还是咱们的方法论。重点多品一品传变，既要体会邪气盛的传遍，也要体会正气弱的传变。还要同时体会正和邪在不同脏腑之间相互的影响。只有深刻领悟“病位、病性、虚实、正邪”之后，才能领悟“传变”。所以“传变”是中医最难学的。
还以肾着汤为例，演示一下咱们的方法论。方中的干姜虽然属于温热药，但是其温热之力不足以温少阴之寒，于是主要取其散性。所以肾着汤这套攻水的方法就是，当运化不足引起困滞时，用温性的干姜散开，再配上白术燥湿、茯苓利水。以方测证，肾着汤证引起水饮的原因就是——运化的散力不足、燥力不足、利水力不足，引起水饮停留。本质上此证是气分病，恢复的气机的运转就能治好。但如果已经形成有形的病理产物（积水），单靠肾着汤恢复气化功能，有形水邪能否自行化掉，那就因人而异了。
梳理一下此证病情演变思路：一开始脾的运转力、燥力、利水力不足，造成气化不利、水饮停留。没有得到有效治疗，逐渐形成有形积水。仍然没有得到有效治疗，于是继续往下传变。水邪走到哪个脏腑就犯哪个脏腑。犯脾胃就影响饮食，犯肺就咳嗽，犯心肺就心慌、心悸、头晕，犯肝脾就会恶心。邪气犯脏腑的规律，一定是犯相对正气不足的脏腑。复杂的病都是经过数道传变形成的。治疗这样的病就得恢复整个链条，而且因为正气的不足以支持全面的恢复，常常只能先从某一环节入手。
比如肾着汤证继续发展，已经形成有形的水饮停留。当前一步是否处理有形，就成了你需要揣摩的问题。如果这个人年轻体壮，有形积累又很重，加入攻有形水邪的方法，效果肯定好。如果有形积累还不是很重，只要恢复气化功能，有形问题很有可能自行恢复，那就不用加攻邪的方法。而如果患者年老体衰，就得注意权衡攻邪和扶正的力度和节奏。所以同样水邪停留，攻邪没有绝对的标准。但只要梳理出传变的规律，遇到具体问题就能得出相应的方案和应对各种变化的预案。反之，如果没有这种传变的思路，遇到复杂的病，就会感觉按下葫芦起来瓢。更无法判断症状变化揭示的病情进退情况。
治这种水饮病，排邪过程中，势必会或尿多、或拉稀。但是患者很有可能之前就有这些症状，找你就是为了治这些症状。但是吃了你的药之后，尿多、拉稀更明显了。这些加重的症状是治好了？还是治坏了？需要有判断依据。排邪过程中，正气不过分损夺，就是正治。反之，则是误治。
有的人排邪时，不单是尿多、拉稀，还可能是吐，或者犯皮肤病。治这种皮肤病，就想到了防己茯苓汤、防己黄芪汤那些套路。于是通过肾着汤的思考，就能联想到很多东西，这些条文就都被你串联起来了。多做这样的思维训练，临床遇见了其中的某个问题，就能想得起来，用起来就放心。
学习过程就像是练习格斗。成为格斗大家，最直接的方法就是找不同的人切磋。被摔倒一万次，自然知道如何避免被摔；被打一万拳，自然知道如何防守拳法。再练习一些格斗技巧、体能力量，格斗能力自然就练出来了。但问题是咱们学医的没法这么练，不能通过不断的误治积累经验。于是咱们只能在脑中不断演练试错，通过这种方式获得临床能力。这是给咱们留的唯一的路，也是实践可行的路，我就是这么练出来的。反复推演、反复思考才是学习的重点。学习绝对不可能是我把重要的知识告诉大家，大家就会了。只有通过反复，才是填补理论和实践的壕沟。开始建立联系、区别、对比······的时候，肯定是越想越复杂。这个加法的过程是学习中必不可少的。但是只要推演的足够多了，一定会再做减法，凝练成能力的。这个过程可以比作：需要反复去A、B、C、D四个地方。开始并不知道这四个地点在哪，就得反复通过不同的路，逐渐锁定它们。这些路有通的，有不通的，有长的，有短的，不同的风景，不同的困难······这些路都走一遍，最终才能发现那条最近的路。能够发现这条最近的路，一定是因为走过冤枉路。如果没有走过那些多余的冤枉路，对捷径就不会真正理解。这就像胡老（胡希恕）把“六经、八纲、方证”这些非常近的路指给咱们，咱们直接用，却常常用不好。从这个角度看，那些冤枉路走的也不冤枉。
加法积累到一定程度之后，自然能发现某些核心的规律。落实到诊断上就是能够判断各种症状代表各种病机的概率。几种症状组合之下，就能初步判断病情。比如少阴寒证会有以下表现：
高概率怕冷饮——少阴寒，太阴肯定也扛不住。太阴扛不住，肯定不敢吃凉东西。高概率遇寒加重——既然是寒证，肯定遇寒加重，且恢复热量很缓慢。
在这些前提之下，再出现“但欲寐、脉微细、四逆、下利······”这些症状，才可以确诊为少阴寒证。而且脉沉、下利这些症状对应少阴证的概率并不高。靠单项信息高概率对应病位、病性的情况其实很少，所以只有多项合参，才能做出有把握的诊断。
淼师：是的，肾着汤证是太阴病，并非少阴病。这就是咱们提出“六经所犯脏腑的思维模型”的用意所在。太阴功能受损，可以影响到肾主水的功能。这显然和少阴犯肾的病机完全不同。同时延伸品味一下“少阴之右，太阴治之”的理念。即使病至少阴，也得通过恢复太阴功能，来逐步恢复少阴。
