《赵炳南临床经验集》记载了11例银屑病医案,按语中分析到,赵炳南先生对银屑病的认识,继承了前人的观点,并遵循中医外科首辨阴阳的原则,将本病分为血热证及血燥证。他认为血热是机体和体质的内在因素,是发病的主要依据。血热的形成与多种因素有关。可以因为七情内伤,气机壅滞,郁久化火,以致心火亢盛;心主血脉,心火亢盛则热伏于营血;或因饮食失节,过食腥发动风之品,脾胃失和,气机不畅,郁久化热,因为脾为水谷之海,气血之源,功于统血而濡养四肢百骸,若其枢机不利则壅滞而内热生。外邪主要是由于外受风邪或夹杂燥热之邪客于皮肤,内外合邪而发病,热壅血络则发红斑,风热燥盛则肌肤失养,皮肤发疹,搔之屑起,色白而痒。若风邪燥热之邪久羁,阴血内耗,夺津灼液则血枯燥而难荣于外。对于血热型,治宜清热凉血活血,方用凉血活血汤;血燥型,治宜养血润肤,活血散风,方用养血解毒汤。形成了“从血论治”的基本思路。赵老在这两型中都配合使用了活血法,他认为血瘀贯穿始终,其中血热证以热瘀为主,由于血分郁热,燔灼血分,就像旺火煮粥,很快就会导致过于黏稠,此为热盛致瘀。而病程日久,耗伤气血,气不行血,导致经脉阻滞,气血凝结,这就是因燥、因虚致瘀。
张志礼教授更关注血瘀,除因热、因燥、因虚致瘀外,他认为情志失调是银屑病的重要诱因,情志失调除导致心火旺盛之外,还导致了肝气郁滞,气机不畅,从而导致气滞血瘀;另外张教授还重视“毒”的作用,他认为血热毒蕴是重要的病理机转,热毒阻络出现血瘀,在临床上也常常见到皮损色暗,肥厚浸润,顽固难消的病例,以血瘀为主要病理变化,所以《简明中医皮肤病学》增加了血瘀证,治疗的方剂选用赵老理血系列方中的活血散瘀汤。至此从血论治银屑病的体系基本建立。
2 从血论治银屑病理论的内涵
从古籍记载及名老中医的论著中可以看出,对于本病病因病机以及产生的相应证候的认识主要是基于对皮损特征的观察,红斑、出血为血热,干燥、鳞屑为血燥,暗红、肥厚、浸润为血瘀,符合中医血的病理特点。因此我们认为从血论治的重要内容就是由皮损特征进行血病的辨证。
赵炳南先生认为血热证皮疹发生及发展比较迅速,新生皮疹不断出现,颜色鲜红,鳞屑较多,剥离后有筛状出血点,基底浸润较浅,自觉瘙痒明显,常伴有口干舌燥、大便秘结、心烦易怒、小溲短赤等全身症状、舌质红绛,舌苔薄白或微黄,脉弦滑或数。血燥证病程日久,皮疹呈斑块状或大片融合,颜色淡红,有浸润,表面鳞屑干燥,强行剥离后基底部出血点不明显,很少有新皮疹出现,全身症状多不明显,舌质淡,舌苔薄白,脉沉缓或沉细。血瘀证皮疹肥厚浸润,颜色紫暗或暗褐,常呈斑块状,顽固难消,舌质紫暗,脉弦细涩。
此处的“血”指的是气血津液的“血”。“从血论治”是以“气血津液辨证”中的“血病辨证”作为主要的辨证方法。针对“血病辨证”形成的证候而制定治疗原则和治疗方法。
从血论治的优势在于辨证的依据是根据皮损的特点,这些特点不受地域、季节、性别、年龄的影响,一项关于银屑病辨证规律的600例的临床流行病学调查显示,银屑病的主要证候为血热证、血燥证和血瘀证3型,其中以血热证最常见。血热证、血燥证和血瘀证既能反映本病的“临床经过”(进行期、静止期、消退期),又较稳定(受性别、年龄、季节等一般因素和总病程的影响较小),故这3种证候可以作为银屑病中医辨证的基本证候。
3 从血论治银屑病理论的发展
3.1辨血为主,关注兼证
我科经过多年的研究,不断丰富发展着从血论治的理论及内容。
“从血论治”是寻常型银屑病的主要辨证方式,但是在临床实际,血病辨证的基本证型之外,还有兼证的存在。血热是本病的关键病机,热久成毒,毒贯穿于疾病的全过程。在银屑病早期经常出现咽痛症状,如果疾病进展急剧时,还可以出现脓疱,均是“毒”的表现。张志礼教授在传承赵老从血论治银屑病的思路时,就更强调了毒的问题。另外很多患者由于情志失畅,肝郁气滞,木克脾土,导致运化不利,或由饮食失节,脾失健运,水湿内停,表现为鳞屑黏腻,病情缠绵,伴有腹胀便溏,舌体胖大,舌苔厚腻,一派“湿”邪阻滞之象。
张志礼教授认为,除血热、血燥和血瘀证外,还可辨有湿热证和热毒证两证,认为前者多见于渗出型,后者则发病多由急性扁桃体炎或上呼吸道感染。提出了血热毒蕴的关键病机,并做了大量研究来阐释这一理论。
银屑病有肉眼可见的鳞屑,自觉瘙痒,这些均属风燥的表现。风在本病的病机中经常出现,早期以风热外袭为主,风火相煽,皮损不断发展,伴有瘙痒,日久可因血燥、血虚生风,出现瘙痒、干燥、鳞屑。
通过大样本的临床流调发现,血热、血燥、血瘀是寻常型银屑病最常见的证型,夹湿、夹毒、夹风是最多见的兼证。在临床实践中,在治血的同时,兼顾祛风、除湿、解毒方能取得更好的疗效。邓丙戌教授提出了“病证论治,辨血为主,全面反映”的辨证思路,在强调整体观念,以血的辨证为出发点的基础上,当出现其他兼夹问题时可参合其他辨证方式,优化了从血论治的辨证思路。
3.2气血津液辨治银屑病
仔细回顾《赵炳南临床经验集》中记录的11个银屑病医案,赵老治疗银屑病所使用的方剂,除应用凉血活血汤、凉血五花汤、养血解毒汤、养血润肤饮等凉血、活血、养血的方剂,还应用了黄连解毒汤、秦艽丸、二妙丸、除湿胃苓汤等解毒、祛风、祛湿的方剂。而分析凉血活血汤、养血解毒汤这2个基本方剂发现,2个方剂虽以凉血、养血为名,但精选的药物还兼顾了祛湿、祛风、解毒的作用。由此,可以更加深入地理解赵老治疗银屑病的思路,其实是关注气血津液整体,气血津液是相互影响、相互转化的,辨血治血是切入点,由于血病,会导致气血津液整体的变化。由于患者的体质不同、病期不同、所处的环境不同,血病导致的气血津液的病理演变会有不同;反之,气、津液的病变也会影响血的功能,导致血病。这种相互影响、相互转化是动态的,不断变化的,在临床治疗中,应气血津液兼顾,气血津液同治,才能取得更好的疗效,所以应该说气血津液辨治银屑病更为完整。