摘者注，了解一下西医的所谓精细科学及内卷科学的做法。关键是说了半天，还是体外实验。
细菌药敏报告结果的分析与解读是一项重要临床实践技能，对抗菌药物治疗效果有着直接影响。依据 CHINET 2022 年的数据，所有临床分离株的标本类型中，呼吸道标本占最大比例，为 38.6%，其次是尿液标本（20.7%）和血标本（14.4%）[1-2]。下面以一份常见的痰标本培养为金黄色葡萄球菌的药敏报告 (图 1) 为例来了解一下该如何解读这一类报告。
拿到药敏报告单后，首先需要核对临床医嘱信息（红色部分）是否正确、完整，特别是患者姓名、性别、年龄、送检科室和床号等身份标识信息是否正确；其次是标本类型、临床诊断是否符合（痰培养仅用于下呼吸道感染的诊断）。
最后看标本状态是否合格，一个合格痰标本应满足鳞状上皮细胞 ＜ 10 个/低倍视野，白细胞 ＞ 25 个/低倍视野，或白细胞与鳞状上皮细胞的数量比值＞2.5， 如果微生物实验室革兰染色后发现是大量的上皮细胞且没有白细胞，可基本判断该标本不是来自于下呼吸道，为不合格标本，继续培养下去会给临床提供错误信息，应该尽量避免 [3]。标本外观也很重要，如果为脓性痰，培养阳性率较高。
药敏报告第二项是培养结果。常见细菌培养结果通常会鉴定到种，一般需要标注中文和英文名，英文名很重要，特别是对一些少见和罕见的细菌而言，因为中文名称存在翻译方面的问题，在查阅文献时输入英文名称查找更加方便、准确。
痰标本中细菌分布不均且不是清洁标本，无法像 BALF 那样进行定量培养报告菌落计数（以菌落形成单位 CFU 来表示），但是实验室人员会在培养皿中依据分区后的菌落数目给出一个相对定量的表述，如：少量（++）、中量（+++）和大量（++++），对于一份合格的痰标本而言，通常认为中量及以上的优势菌生长是有临床意义的（但不绝对）。
培养出细菌以后如何判断这个菌是否为真正致病菌一直以来都是临床的难点问题，很多时候需要靠对患者细致入微的观察和临床经验的总结来判断。同样，对不同病原体的区分以及共生、定植和感染之间概念的厘清也很重要，限于篇幅，不做过多介绍。鉴于临床实践需要，依据参考文献 [4]，对定植、污染和感染做了一个简单判断总结，可供参考（表 1）。
表 1: 对定植、污染和感染倾向性的简单判断（不限于呼吸道标本）
常用的药敏试验方法包括：纸片琼脂扩散法（简称：纸片法或 K-B 法）、肉汤稀释法或琼脂稀释法（简称：稀释法或 MIC 法）以及 E-test 法等，其中 MIC（minimal inhibitory concentration）指的是药物的最低抑菌浓度。
MIC 值需要结合折点来看才有实际意义，折点（或解释标准）指的是确定敏感、中介和耐药分类的 MIC 值，折点可以在 CLSI M100 上查询到 [5-7]，药敏报告中通常不会出现，所以日常工作中，我们一般关注敏感度结果即可。
需要注意的是：同一个细菌药敏报告中不同抗菌药物的 MIC 值不具有直接的可比性 [3]，因为不同药物之间给药方案不一样，在不同组织中的分布和所能达到的浓度也不一样，所以并非一个药物的 MIC 值比另一个药物低，使用该药预期效果就会更好。
下面我们来具体分析一下上面这张金黄色葡萄球菌的药敏报告，对葡萄球菌，特别是金黄色葡萄球菌的耐药而言，首先也是最重要的一点是判断该菌是否为甲氧西林耐药葡萄球菌，因为这通常决定着两个不同的用药方向。
1）β-内酰胺类药物药敏解读（是否为 MRSA 的判断）：葡萄球菌对 β-内酰胺类抗菌药物的耐药机制主要是两种，两种机制出现的时间与不同类型药物在历史上初次使用的时间密切相关。
一是产窄谱 β-内酰胺酶即青霉素酶（penicillinase），该酶可以水解青霉素和「不耐酶」的青霉素类药物（如阿莫西林、氨苄西林、替卡西林、哌拉西林等早期不带酶抑制剂的单方制剂）。
所以青霉素（苄青霉素）就可以作为一个预报药或指示药来预测一大类药物的敏感性，青霉素敏感葡萄球菌对其他对葡萄球菌感染具有确定疗效的 β-内酰胺类药物（包括耐酶和不耐酶的青霉素类）也敏感，青霉素耐药时对上述不耐酶青霉素类也会耐药。
青霉素酶的出现促使人们去开发新的可以「耐酶」的药物，第一个上市的这类药物便是甲氧西林 (methicillin)，但随即也出现了新的耐药机制，即下面要讲的第二种耐药机制。
第二种耐药机制是通过 MecA 基因产生了一个新的青霉素结合蛋白：PBP2a，也就是说出现了靶位突变，这种突变会导致除了头孢洛林（Ceftaroline）和头孢比罗（Ceftobiprole）等第五代头孢菌素以外的所有 β-内酰胺类药物耐药。
甲氧西林是第一个上市的「耐酶」半合成青霉素（可以抵抗青霉素酶的水解），但因为甲氧西林这个药物本身不太适合直接用来做药敏试验，所以指示这种突变的任务就交给了苯唑西林或头孢西丁，也就是说当苯唑西林显示耐药或头孢西丁筛选试验阳性时，可推测这个菌对第五代头孢菌素以外的所有其他 β-内酰胺类药物耐药，这时我们就称这个葡萄球菌为甲氧西林耐药葡萄球菌（methicillin-resistant staphylococci，MRS），如果这个菌是金黄色葡萄球菌，那么此时就称为甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌（methicillin-resistant staphylococcus aureus）即我们通常所说的 MRSA。
如果是头孢西丁筛选试验阴性或苯唑西林显示敏感时，称为甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌（methicillin-sensitive staphylococcus aureus），即 MSSA。
因此，只需要检测青霉素和头孢西丁或苯唑西林就可以推测葡萄球菌对一大类 β-内酰胺类抗菌药物的敏感性，所以不需要再去检测除头孢洛林以外的其他 β-内酰胺类药物 [7,21]。从上面的药敏报告可以看出这是一个苯唑西林耐药、头孢西丁筛选试验阳性的金黄色葡萄球菌，依据上述判断方法，这个菌为 MRSA。
2）具体的药物解读及选择见表 2。
表 2：金黄色葡萄球菌药敏报告解读
从以上内容可以看出，临床实践中，合适治疗药物的选择需要经历一个复杂的过程，不仅取决于药敏是否敏感，还需要依据患者感染部位、感染严重程度、病原菌自身特点、肝肾功能状态、文献指南推荐程度、药物可及性以及价格等诸多因素综合考虑后才能做出最佳选择，并非药敏报告显示敏感就随意选择其中一个药物就行（这种现象在外科科室中较常见）。
依据药敏报告选择药物治疗后效果不佳，需要考虑哪些因素？
依据药敏报告选择的药物治疗一段时间后发现疗效差或改善不明显，这个时候需要具体情况具体分析。在诊断成立的前提下，可以分别从药物、病人和微生物三个角度入手逐一排查，可能的原因列于表 3。临床上还存在另一种情况：在药敏报告出来之前经验性使用了药敏报告显示耐药的药物后治疗效果却很好，这时候要考虑是否存在其他致病菌（没培养出来或者现有条件下无法培养）或培养出来的可能是定植/污染菌，其次是体外药敏试验结果可能与体内细菌实际耐药情况不一致等 [20]。
表 3 敏感药物治疗效果不佳时需考虑的因素
从以上对痰培养为金黄色葡萄球菌的药敏试验报告的解读中可以看到，一份药敏报告实际上存在诸多的不确定因素，从标本的采集、病原菌的判断、报告的解读、治疗药物的选择以及疗效的判断等诸多环节均存在各种影响因素，每一个环节存在的问题都可能影响到患者药物治疗效果和最终的转归，所以临床实践中需谨慎对待。
临床实践中，一些比较常见的问题有：标本采集不规范、实验室对标本是否合格判断不严谨、培养鉴定过程存在失误、药敏药物选择不符合临床实际、对药敏报告缺少相应的解释、对天然耐药药物进行报告、不对分离菌进行定植/污染/感染的判断、任意选择药敏报告单上的敏感药物治疗、对疗效评估不及时、治疗效果不好时不加分析就更换药物等等。
当然，药敏报告只是体外试验结果，不一定等同于体内的真实情况，实践中需要理性看待这个问题。如果能在日常工作中尽量减少上述问题的发生，对患者最终治疗效果是大有裨益的，也能更好地降低抗菌药物不合理使用，减缓细菌耐药性产生，从而达到一个多赢局面，希望本文对此有所帮助。
本文审核：南方医科大学第三附属医院 副主任药师 邓艳辉
