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方证之困——瓶颈即转机

原创 淼叔医道 淼叔在线

同学问:淼叔在平台课曾经说过,“方证的高手都是在六经框架下应用方证”,但是怎样具体操作呢?是不是先在六经范围内选出几个方子,然后在方证的指导下从中选择呢?

淼师答:要想清晰的理解这个问题,是有前提的。这个前提是,你已经熟练的运用方证了。已经清晰的发现所用的方证时而有效,时而无效,但是不知道为什么。当强烈的感受到这种困惑的时候,就到了该解决这个问题的时机了。

咱们就用一个常见的临床症状举例——咳嗽。能见到一种咳嗽,肺里有痰热,同时太阴脾、或少阴肾又有寒湿。此时要治这个咳嗽,是治痰热,还是治寒湿呢?此时的咳嗽是一个外感的三阳证咳嗽,还是一个三阴证的咳嗽?如果就是一个简单的寒饮证咳嗽,无论是太阳咳嗽还是太阴咳嗽,都用小青龙汤。可是会遇见病情复杂的情况,比如这次肺炎,大量的患者肺热,脾又虚寒。官方给出的肺炎方子,其中有一个就是寒热并用。从这个角度思考,如何辨六经。研究方证,必须研究到辨六经这个程度,才算真正学会方证。根据辨症状规律得出方子,是前三五年练的。三五年之后就得练抓六经。不同的学术流派给出了不同的解决方案。比如刘志杰、许嘉栋给出的方法就是合方,类似于上面说的肺炎方。有可能辨不出来具体是太阳的咳嗽,还是太阴的咳嗽;是痰热咳嗽,还是寒湿咳嗽,直接合方处理就会有效。合方处理后,复杂的问题会趋于简单。简单问题,就能辨准了,也好处理了。所以咱们必须得承认这种合方思路是一种化繁为简的处理方法。其掌握起来的难度要远远小于咱们的整体观。所以如果你急需要治病,不妨先从这入手。虽然,当你学完这套理论,再学整体观的时候,会有走两遍路的感觉。就像到达同一个目的地有两条路,左边这条路走了一半走不动了,再走右边这条路,还得从头开始再走一遍。这样学确实有点浪费时间和精力,但是有的时候绕弯路反而是直路。因为只走咱们整体观这条路,需要花很长的时间才能捋清楚这些问题的处理方法,会有一个长期困惑的时段,很多人抗不住。所以其实对于急于治病的同学,先学方证,是唯一可行的直路。

我并不反对大家走自己的路,因为“路”没有绝对的。也不排除有人就耐得住寂寞,就在整体观这条路上一直走下去,那他肯定花的时间更少。可是他过程中感受的挫折感却很大,得有办法接受这种挫折感。如果只学整体观,在学习前两年极有可能什么病都治不了,那时会很难受。

理解了上述解析咳嗽的思路,就不难理解辨六经了。再举一个例子,大家用这个例子去举一反三。比如拉稀,阳明热证能拉稀,太阴寒证也能拉稀。乍一看,发现患者有很多热证的证象依据(舌红、口干、脉数)。再细问之下,又发现他遇寒加重;吃凉的东西加重;天气冷了加重。一到秋天刚开始冷的时候,比别人更加不耐寒。这些都是三阴的虚寒象。这个拉稀是热证造成的,还是太阴、少阴虚寒造成的呢?当患者寒象、热象并存的时候该怎么处理?这就是辨六经的必要性。如果只辨方证,貌似葛根芩连汤对证,貌似附子理中汤也对证,貌似真武汤也对证······那就很迷惑。而如果用整体观理解这个问题,就可以做精细的判断,辨出是热造成的拉稀,还是寒造成的拉稀,或是寒热共同造成的拉稀。用六经辨,就是有阳明的热象,还有太阴、少阴的寒象。既然有太阴、少阴的寒象,就不能用很猛的寒凉药(如黄连)。但可以用一些辛凉开散的药治阳明的热。同时再治太阴、少阴的寒。这就是合方处理,思路简单、易学易用。

因为你脑子里知道患者有阳明的热和太阴、少阴的寒。这种情况忌用大寒,因为大寒药或许能把阳明热清掉,但是一定会伤及太阴、少阴的阳。所以不能用寒凉折热,那就用辛凉开散。这就是六经体系下的整体观。

构架六经的整体观需要借鉴点温病的东西。即便你没有这个观念,就直接把葛根芩连汤和附子理中汤合方用了,也会有效。只不过会拖慢疗效。毕竟方子里的黄芩、黄连是不利于太阴寒证的,好在方子里有附子可以平衡二者的寒性(大寒、大热相互平衡)。这样合方治疗后,病情会趋于简单,阳明或三阴有一路会先改善,只剩下一路的问题。此时就好判断了,再开单方就能处理了。

一种可能性是阳明的热没了,只剩下太阴的寒。接下来就自然不会再用葛根芩连汤了,而是专治太阴、少阴。另一种可能性是太阴、少阴的寒消失了,阳明热还在,自然就不会再用热药了。用一个比喻就是,有两股敌人,分不出谁是主谁是从。经方就是用大面积轰炸的办法,先炸一路再说。炸完之后,再看敌人的反应。如果大面积轰炸把主犯炸死了,剩个从犯也好处理了。如果大面积轰炸把从犯给灭了,只剩主犯了。问题也简单了,直接去大本营歼灭就行了。这便是化繁为简的思路,不得不说这个思路非常妙。这个思路不需要你具备那么多、那么强的理论和诊断能力,也能治病。

这种“先大面积轰炸,再小股歼灭”的方法遇到错综复杂的病,还是治不了。因为那些错综复杂、正气极虚的患者,浪费了患者一点气血,就会导致他整个平衡恢复不起来。如果你急需治病,可以先掌握这种方法,处理简单的病。然后慢慢的积累经验,再升级自己的理论体系,升级自己细腻诊断的能力。一步步慢慢来,这是个慢功夫。所以还是咱们常说的那句话——所有宣称速成的,都别信。速成的都是催出来的。就像工业化养鸡,出栏的速度比之前快了一倍,鸡的体重却增加了一倍。这样的鸡吃到肚子里什么样,自己细品。想不明白就观察周围小孩换牙提前、例假提前

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