泄泻和痢疾在内科临床上非常多见,董建华教授在治疗这类疾病方面积累了丰富的经验。痢疾早期可以表现为泄泻,而泄泻失治、误治后则又可以转化为痢疾,两者为同类。在古代文献中,泻与痢的研究或分或合,分则言其区别,合则重其联系。两者在证治方面虽有区别,但又不乏许多共同之处。为研究方便,我们将泻痢合而论之,总结董老对本类疾病的一般认识规律,同时也对两者的不同治疗特点进行探讨。
(一)标本虚实论
董老在诊治泻痢之时,先分标本,首辨虚实,此为辨证第一要义。泻分久暴,痢分急缓,虽有"无湿不成泄","无积不成痢"之说,但"邪之所凑,其气必虚",强调脾胃虚弱乃共同的发病根本。泻痢诸证,实无纯实,虚非纯虚,以虚实夹杂、标本并见为本类疾病的特点之一。本虚者多为脾气虚弱,常由思虑劳倦,抑郁恼怒,肝木克犯,或为久病失养所致,出现大便时溏时稀,甚或完谷不化,食减纳呆,肢倦乏力,面色萎黄,舌淡胖边有齿痕等症。董老常用党参(或太子参)、土炒白术、茯苓、扁豆、山药等药益气健脾止泻;泻痢不止,水谷杂下,精微不化,阴津内亏,出现H燥卜咽干,舌红少苔,甚或低热的阴虚见症,董老常用芦根、石斛、天花粉、丹皮、元参等药养阴清热;泻痢日久,阴损及阳,脾肾之阳并虚,呈现五更泄,腰膝酸软,肢冷乏力,下腹畏寒喜温等症,此时董老常用补骨脂、肉豆蔻、炮姜、附片、肉桂、小茴香等药以温阳散寒。标实者,无外湿热、寒湿、食积、气滞、血瘀之证,这些致病因素或病理产物,都可影响脾胃之升清降浊及大肠之传导,而致内外合邪,诸疾作祟。属湿热之邪者,选药常用葛根(煨)、黄芩、黄连、黄柏、白头翁等;属寒湿者,常用苍术、厚朴、白术、附子等药;属食滞内停者,常用鸡内金、焦三仙、莱菔子等药;属气滞者,董老常用乌药、小茴香、青陈皮、柴胡、广郁金、金铃子、木香、香附等药;属血瘀者,常用五灵脂、蒲黄、制乳香、没药、川芎等药。对于泻痢的本虚标实之证,董老强调根据邪正的盛衰确定治疗的先后次序,邪实而正虚不明显者,先标后本,分阶段治疗;若邪盛正衰,则标本同治,邪正兼顾,细心调整,以平为期;邪尽正虚,或邪少虚多者,应主以扶正。注意祛邪之品应用要掌握适度,中病即止,不可一味攻伐,徒伤正气,使虚者愈虚,病不能愈。补益之剂,一则不可用之过早,以防关门留寇;二则不可骤补,只宜徐徐缓图,冀正气恢复,病可渐愈;三则不宜壅补,以防阻滞气机,使贼邪留恋。
【病案】
李某,男,54岁,因粘液脓血便反复发作7年,发作并加重2周而来诊。曾在外院及本院多次行纤维结肠镜及钡灌肠检查,明确诊断为"溃疡性结肠炎"。曾服用过柳氮磺胺吡啶、强的松及中药汤剂,初用稍效,反复发作时再用效果渐不理想,近年有逐渐加重的趋势。本次为2周前饮食不适及受寒而复作,再次纤维结肠镜检查提示溃疡性结肠炎复发。当时症见粘液脓血便,每日7~8次,伴有左下腹部疼痛,腹部畏寒喜温,肛周灼热而下坠,肠鸣腹胀,腕痞纳呆,口干苦干粘,周身乏力,面色萎黄不华,形瘦,舌淡红体胖,边有齿痕,苔黄厚腻,脉濡细滑。大便化验外观为粘液脓血便,红、白细胞满视野。中医诊断为:休息痢,证属本虚标实。湿热滞肠为标,脾气虚弱为本。急则治其标,先清热化湿,理肠导滞。药用:煨葛根10g,黄芩10g,黄连6g,白头翁10g,苦参10g,秦皮10g,煨木香6g,槟榔10g,白芍10g,甘草6g,炮姜6g。水煎服,每日1剂。服至第4剂,脓血粘液减少,腹痛减轻,大便次数降至每日3~4次。又经过近2周的治疗,大便减至每日2~3次,无粘液脓血排出,黄腻苔基本消退,惟大便不成形,体倦乏力及腹部畏寒喜温等仍在,表明湿热之标已除,本虚之象已显,宜转手健脾益气固本。药用:党参10g,茯苓15g,土炒白术10g,煨木香6g,砂仁3g,扁豆10g,炮姜6g,肉豆蔻6g,干荷叶6g。用此方加减调理近20剂而收功,最后大便转为每日1~2次,为成形便,无粘液脓血,腹痛消失,体力渐增。复查结肠镜示:结肠内溃疡愈合,充血、水肿消退。
(二)气血两调论
董老在诊治泻痢过程中善用气血辨证,尤其是在治疗痢疾时更注重调理气血。脾胃功能的好坏直接影响着气血的盛衰与调畅,临床上泻痢的证候病机演化亦遵循"初病在气,久病入血"的发展规律。气分之病,病位较浅,未及络脉,可用调气法。调气之法并非单纯地行气,而是根据不同的情况而相应地采取以下方法:气热者凉之则调,气寒者温之则调,气虚者补气则调,气陷者举之则调,必使气和,乃为调气之法。气病在现在泻痢中最多见的是气虚、气陷及气滞。气虚常表现为脾气虚弱,宜施以健脾益气之剂,药如前所述;气陷乃为泻痢日久,气被耗伤,升清无权,出现少腹坠胀、脱肛、泻痢不禁,应治以升清举陷,董老常用升麻、荷叶、黄芪及柴胡等药;气滞多为各种病邪如食积、湿阻、气郁、痰凝等阻滞肠间气机,使气滞不行,出现里急后重、腹痛等症,宜针对不同病因分别施以消食导滞(焦三仙、鸡内金、莱菔子)、化湿理气(葛根、薏苡仁、苍术、茯苓)、清热解郁(柴胡、黄芩、青皮)、活血化瘀(五灵脂、蒲黄、制乳没)等法,"调气则后重自除"。病久不愈,气滞影响血行,气血凝滞,血败肉腐,内溃成疡,脉络受伤,化为脓血,可出现下痢赤白脓血,兼见腹部刺痛,部位不移等症。病入血分,病位较深,乃络脉之变,宜施以和血活络之法,非气分药所能奏效,常用川芎、白芍、五灵脂、蒲黄、制乳香、没药等,"行血则便脓自愈"。然治疗瘀血迁,并非单纯只用活血化瘀药,尚有健脾益气活血法(气帅血行)、温阳散寒化瘀法(血得温则行)、疏肝理气活血法(气行则血行)等诸种,无论是采用哪种直接或间接的方法,总以使瘀血消散为目的。若瘀血下去,会使气机更加不畅,气滞血瘀互为因果,交相为病,且瘀血内留,脾胃运化受阻,气虚更甚,瘀血愈聚。若气虚及阳,虚寒内生,则瘀滞更重。
(三)温清并用论
董老认为泻痢诸证常表现为本虚标实、寒热错杂之象,且多为上热下寒。"寒者温之,热者清之"是为常法,然在本类疾病的应用上,颇有技巧。下寒之证多有腹部畏寒喜温,遇凉或饮冷加重,得温熨则舒,甚则有脚冷便溏,腰膝酸痛,肠呜腹胀等表现;中、上焦又多热邪偏盛,出现口干而营,渴欲冷饮,嘈杂泛酸,躁扰失眠,舌红苔黄等症。泻痢初期,虽颇多清利机会,但只可施而不可久用,这是因为多是先有积热,后又感寒而得。若专事温阳,则火热循经上扰,出现牙龈肿痛、目赤耳鸣、口唇糜烂、溃疡等症;而若专力清化,用苦寒太过,则又会致使大便溏泄失禁,肢冷神怯。温清并用之法应用最多,应根据寒热之轻重,恰当地选择温清两类药物,平调阴阳,勿使太过与不及,病可渐渐向愈。董老对于热邪偏于上焦者,常用山栀、黄芩、银花、连翘等药;热邪偏于中焦者,常选用马尾连(或黄连)、生石膏、知母等药;而寒邪偏于下焦者,则常选用肉桂、附片、炮姜、补骨脂等温补脾肾,同时还常用乌药、小茴香等散寒行气以助之。值得注意的是清为祛邪之法,对阴虚火旺者,不宜清泄,而只应滋阴降火,如白芍、黄柏、沙参、麦冬等。总之,无论是清与温,都要时时记住对寒热错杂之泻痢,两法运用均勿过之,以平为期。
【病案】
吴某,女,26岁,溃疡性结肠炎患者,病史4年余,反复发作,近10天加重。大便中带少许粘液脓血,每日5~6次,左下腹部疼痛,里急后重,下腹畏寒喜温,肠鸣,纳食不香,胃脘部隐痛,口干苦,咽痛鼻干,口腔中亦有溃疡,舌红苔黄,脉弦细。中医诊断:休息痢,属上热下寒型。处方:山栀6g,黄芩10g,黄连3g,肉桂3g,白芍10g,甘草3g,炮姜6g,木香6g,砂仁3g,扁豆10g,芦根15g。
用上方平调寒热,加减10余剂,大便减至每日2~3次,腹痛好转,口腔中溃疡愈合,纳食渐增。继遵原意又调理10余剂,原症状几乎尽除。
(四)燥润相济论
董老认为泻痢之由均与湿邪有关,故燥湿、化湿、利湿为常用之法。其中尤以燥湿法应用最多,它包括了苦寒燥湿之黄连、黄芩、黄柏、苦参、秦皮等,苦温燥湿之苍术、草果、厚朴等,它们与淡渗利湿之车前子(草)、通草、木通及芳香化湿之藿香、佩兰等药一样,久用均有伤阴之虞。所以董老主张对久泻久痢阴伤或素体阴亏者,应当配合养阴生津之品,如沙参、麦冬、芦根、石斛、天花粉等药,然甘凉濡润之品,性多寒而腻,过用则寒中碍运,水湿复聚,泻痢不止,故应两法相合,一燥一润,法度合宜,燥润相济。
(五)通涩结合论
董老认为气机贵乎调畅顺达,滞则成病。泻痢早期初得之时,元气未虚,而又挟滞者,必推荡之,此即与喻昌之"新感而实者,可以通因通用"之说暗合。通过泻滞通腑,使积滞脓血随大便而祛除,恢复肠胃之正常通降功能。通下法多用于以里急后重为主的痢疾,而少用于泄泻。董老常用煨木香、槟榔等药,并配合枳壳、大腹皮、砂仁等理气通降以助之,必要时对积滞难下者,可暂用一些大黄,起到推陈出新的作用。通法尚有广义的概念,"调气以和血,调血以和气,通也;下逆者使之上行,中结者使之旁达,亦通也;虚者助之使通,寒者温之使通,无非通之之法也。"故不可将通法单纯地拘泥于泻下大便。虽言此,但对年高体弱,或素体虚赢者,通法仍须慎用或少用,中病即止,以防元气虚陷。久泻久痢后期,纯虚无邪或少邪,中气不固,滑脱不收誉急当固涩收敛,防止水谷精微进一步脱失,此即"久病而虚者,可以塞因塞用"。董老按药性功用,将常用固涩药分为:温中止涩的肉豆蔻、炮姜炭;清肠止涩的秦皮、地榆;酸收固涩的诃子肉、乌梅;酸温固涩的五味子、石榴皮;酸寒固涩的五倍子、金樱子;健脾止涩的莲子肉、芡实;涩肠固脱的罂粟壳、椿根皮等几类,可根据不同病情需要而分别选用。然而大部分病例,多为实中夹虚,虚中夹滞,虚实混杂,故而应该通涩结合,使应用时机、用量、比例等都有法度。叶天士曾高度概括为"泻痢大法不过通塞二义",足见通涩二法的重要意义。
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