大 偻
一、概述
大偻是由于先天禀赋不足或后天调摄失当（房室不节、情志刺激、病后失调等）而致肝肾亏虚，精血不足，督脉失养；风、寒、湿、热等外邪乘虚侵袭，深入骨骱，留于脊柱而形成本病。临床以腰背疼痛，活动受限或脊柱畸形为主症。中医学“大偻”“腰痛”“肾痹”“骨痹”“龟背风”“竹节风”等曾有记述，现多称之为“大偻”，相当于西医强直性脊柱炎（Ankylosing spondylitis，AS）。强直性脊柱炎是一种慢性进行性炎性疾病，主要侵犯脊柱，髋、肩、膝、踝等周围关节也可累及，以骶髂关节炎、肌腱端炎、炎性下腰痛为主要临床特点。严重者可发生脊柱畸形和关节强直，并可有不同程度的眼、肺、心血管、肾等多个器官的病变。
AS的病因未明，流行病学调查发现，遗传和环境因素在其发病中发挥作用。现已证实，AS的发病和HLA-B27密切相关，并有明显家族发病倾向。健康人群的B27阳性率因种族和地区不同差别很大，如欧洲的白种人为4%~13%，我国为2%~7%，可AS忠者的B27的阳性率在我国患者中高达90%左右。AS的病理性标志和早期表现之一为骶髂关节炎，脊柱受累到晚期的典型表现为竹节样脊柱。外周关节的滑膜炎在组织学上与类风湿关节炎难以区别。肌腱末端病为AS的特征性表现之一。本病患病率在各国报道不一，日本本土人为0.05%~0.2%，我国初步调查为0.3%左右。以往研究认为本病男性多见，男女之比为10.6：1，现报告男女之比约为2~3:1。发病年龄通常在13~31岁，高峰在20~30岁，40岁以后及8岁以前发病者少见。
二、病因病机
《素问●骨空论》云：“督脉为病，脊强反折，腰痛不可以转摇。”《素问●痹论》指出：“骨痹不已，复感于邪，内会于肾……肾痹者，善胀，尻以代踵，脊以代头。”由此说明，大偻是一种脊柱强直，不能屈伸，坐起困难，腰颈转侧均受限制的疾病。本病不同于一般的痹证，具有难治性、致残性和破坏性等特点。
大偻病因病机较为复杂，肝肾亏虚、气血不足是本病的内因，感受风寒湿邪是其诱发因素。本病病性属本虚标实，本虚为先。主要病机一是先天禀赋不足，素体虚弱，肝肾精血不足，肾督空虚，风寒湿邪乘虚深侵肾督，留着于经络关节，痹阻气血而成；二是病程日久，气血不足，气血津液运行无力，或寒湿郁久化热，风寒湿热之邪留注经络关节，影响气血津液运行，导致痰瘀互结，而致筋挛骨损，关节畸变，腰背强直废用。可见，虚、邪、痰、瘀是本病特有的病理变化。肝肾不足，气血亏虚，寒湿痰瘀痹阻经络是病机的关键所在。《灵枢●百病始生》曰：“风雨寒热，不得虚，邪不能独伤人。”正气不足，气血两虚，病程迁延反复。脏腑之虚，重点又在肝肾，肝肾受损，筋脉拘急，屈伸不利。风寒湿热诸邪杂合为痹，不能截然划分，又常有偏盛。临证以症为纲，参合舌脉及全身症状，确定病损性质，正虚为本，邪实为标，根据病机转化，治虚为主，兼以祛邪。正如严西亭在《得配本草》中提出的，治疗本病须用“主督”“走督”“通督”等药物。
三、治疗思路
1、补肾健骨固本
脊柱乃一身之骨主，骨的生长发育又全依赖骨髓的滋养，而骨髓乃肾中精气所化生，故肾中精气充足，骨髓充盈，则骨骼发育正常、坚固有力；肾中精气不足，骨髓空虚，则骨质疏松、酸软无力。督脉“循背而行于身后，为阳脉之总督，督之为病，脊强而厥”，督脉“贯脊属肾”，肾虚寒湿深侵，肾气不足，督脉失养，脊骨受损而致“脊强反折”。
2、祛邪通络治标
肾主骨生髓，肾气不足，感受风寒湿邪或邪气郁久化热，痰瘀内生，闭阻经络，使气血运行不畅，不通则痛，而致本病急性发作加重。
本病性质属本虚标实之证，肾督亏虚为本，风寒湿或风湿热、痰瘀为标，故临床辨治急性期以寒热为纲，牢牢抓住疾病的本质，在祛邪方药中适时加入补肾健骨药以固本，或者说补益肝肾药应贯穿于各种证治类型之中。
四、辨证论治
迄今大偻的中医辨证分型论治还没有成熟或公认的标准。《实用中医风湿病学》（路志正，焦树德主编）认为强直性脊柱炎属中医学“骨痹、尪痹”范畴。临床应从肾论治，共分3型：肾虚督寒证，用补肾强督热治尪汤加减；肝肾两虚、筋骨失荣证，用健步虎潜丸合补肾强督热治把汤加减；督脉邪壅，久郁化热证，用补肾清热热治尪汤加减。《中医风湿病学》（陈德济，中国医药科技出版社，2003）中论治分7型：寒湿痹阻，用肾着汤（《金匮要略》）；湿痰阻滞，用涤痰汤（《济生方》）；湿热郁滞，用四妙丸（《成方便读》）；寒热错杂，用防己茯苓汤（《金匮要略》）；瘀血阻滞，用身痛逐瘀汤（《医林改错》）；脾肾阳虚，用右归饮（《景岳全书》）；肾虚精亏，用济生肾气丸（《济生方》）；气阴两虚，用十补丸（《济生方》）。以上分型论治各有见地，可通过临床实践进行验证和再评价。根据自身长期临床实践，对大偻的临床治疗主要分4个证型论治，亦取得良好临床效果。
1、邪热壅滞，郁久化热证
症状：脊柱疼痛、痛连颈项、腰、尻，髋部酸着重滞或蒸热疼痛，甚或掣痛欲裂，痛发骨内，脊柱强直畸形，活动严重障碍；肌肤触之有热感，肢体喜放被外，或伴有膝、踝、足趾关节肿痛灼热，低热或五心烦热，形体消瘦，口干，大便干，小便黄；舌质红，苔黄厚而腻，脉象滑数或弦滑数。
治法：益肾壮骨，清热利湿。
方药：四妙散加减。
苍术、黄柏、怀牛滕、地骨皮、补骨脂、骨碎补、秦艽、羌活、独活、透骨草、杜仲、淫羊藿、苡仁、生姜、大枣、制没药、制乳香、甘草。
加减：发热者，加柴胡、黄芩；外周关节肿甚者，加泽泻、车前草；目赤者，加菊花、决明子；急性发病，全身发热，甚至高热，可加白花蛇舌草、半枝莲、金银花；腰痛明显者，加杜仲、千年健；颈项背痛甚者，加羌活、葛根、姜黄；湿热重者，加萆薢、豨莶草；膝关节灼热肿胀有积液者，加白芥子。
2、肾阳虚衰，阴寒内盛证
症状：腰骶部、脊背疼痛，痛连颈项，背冷恶寒，肢节游走性疼痛，酸楚重着，或晨起腰骶、项背僵痛，或僵硬弯曲，活动不利，得温痛减，舌苔薄或白，脉沉弦或细迟。
治法：温肾助阳，散寒通络。
方药：桂枝附子汤加减。
附片、桂枝、杭芍、炙麻黄、细辛、川芎、淫羊藿、苡仁、海桐皮、海风藤、杜仲、羌活、独活、防风、生姜、大枣、甘草。
加减：脊背疼痛甚者，加重羌活用量；腰痛明显者，加千年健、老鹳草；脊背发僵者，加片姜黄；下肢关节肿痛，加川牛膝；上肢关节肿痛加桑枝；寒湿盛，加川乌；痰瘀互结者，加白芥子、胆南星、水蛭、僵蚕。
3、肾督亏虚，痰瘀痹阻证
症状：病久畸形，颈、背、腰骶部、髋部疼痛僵硬，活动受限，夜间或晨起痛剧，活动后减轻；伴见膝软无力，倦怠，耳鸣耳聋，心烦失眠；或怕冷，尿频便溏，阳痿；或见遗精，五心烦热，自汗，盗汗；舌质黯淡，苔白，脉细。
治法：滋补肝肾，壮骨强筋。
方药：独活寄生汤加减。
独活、防风、秦艽、细辛、桂枝、寄生、杜仲、怀牛膝、川芎、当归、赤芍、党参、茯芩、伸筋草、红花、生姜、大枣、甘草。
加减：阴虚明显，加生地、丹皮；阳虚甚者，加附片、桂枝，或合右归丸加减，或以桂附八味丸加减（附片、熟地、枣皮、山药、丹皮、白术、桂枝、白芍、海桐皮、海风藤）；湿浊较重者，加防己、生苡仁、茯苓；痰瘀互结者，加白芥子、胆南星、水蛭；外周关节肿痛，加虎杖、木瓜；关节屈伸不利，加木瓜、伸筋草。
五、诊治特色
肝肾气血不足不仅是大偻发生的主要内因，而且还影响着本病的发展和转归。因此，自始至终都不能忽视扶正培本。治疗上总以益气养血，温化寒湿，通经活络，强腰固肾为原则。调补气血，补益肝肾之药，如黄苠、当归、淫羊藿、狗脊、炙麻黄根、杜仲、五加皮等药必在其中。
风寒湿邪是导致大偻不可缺少的因素，湿邪留恋往往贯穿于本病整个病理过程，故除湿为治疗之第一要务，理应贯穿于治疗的始终。无论辨证属何型，五加皮、海桐皮、海风藤、薏苡仁、白术、独活等祛风除湿药必不可少。此外，顾护脾胃在大偻的治疗过程中也起了重要作用。
【病案举例】
赵某，女，28岁。于2001年4月16日收住入院。患者于1995年明确诊断为强直性脊柱炎。入院时症见腰骶部酸痛，右下肢疼痛，行走受限，纳食二便调，舌质淡，苔薄白，脉沉细紧。查体：心肺无特殊，右膝关节疼痛拒按，触之不热，屈伸不利，弯腰困难，压髋试验(+)。
X线报告：双侧骶髂关节骨密度高，边缘模糊，有虫蚀样改变，以右侧明显。
实验室检查：HLA-B27(+)，ESR 80mm/h，ASO（-），类风湿因子（-）。
中医诊断：大偻（气血亏虚，寒湿痹阻证）。
西医诊断：强直性脊柱炎。
根据患者病程，症状及检查结果应属强直性脊柱炎中晚期，治疗应以补益肝肾、调和气血为主，兼以散寒除湿通络，方用补中桂枝汤加减。
处方：生黄芪30g，炙升麻10g，柴胡15g，当归20g，陈皮15g，党参30g，白术15g，桂枝20g，杭芍15g，狗脊15g，杜仲15g，续断10g，独活15g，怀牛膝15g，淫羊藿15g，薏苡仁15g，生姜15g，大枣5枚，甘草10g。
水煎服，每日l剂，配合口服柳氮磺吡啶1.0g，一日2次。
按上述治疗方案，共住院20天，诸症缓解出院。出院后，坚持服上方治疗，停用柳氮磺吡啶。患者于2002年1月22日来院复诊，精神体力如常人。出院后，关节诸症无反复，各肢体关节及脊柱活动功能基本正常。
