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曾庆明医案—腹泻案4(宣白承气汤案)
中医知识圈
>《养治脾胃肠 痔疮》
2020.06.27
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一、病案简介:
单某某,男,39岁,蓝领,素健。
1998年春节旅途劳顿,患大叶性肺炎住院,血常规WBC正常高值,中性80%;
用抗生素三天,体温仍38度,不恶寒,手足发烫,咽痛气粗,口渴明显,饮水甚多,饮不解渴,心烦有汗,咳嗽频仍,胸闷,痰黄难咯,脐腹作痛,大便日七八行,为黄黑水色样大便,大便后腹痛不减,查大便常规正常;
查体:
腹软,全腹部无压痛、反跳痛;
肠鸣音活跃;
排除外科疾病;
舌暗红、苔黄厚干燥不腻
,脉弦滑数有力。
此阳明肠腑有形热实壅滞、无形气热熏蒸上咳下利之证,当既泻下有形之腑实又清化无形之气热,取
宣白承气汤
加减:
生大黄10g
(后下)厚朴20g 枳实10g
玄明粉10g(冲服) 生石膏45g(先煎)
知母10g 瓜蒌壳30g 杏仁10g(打) 山药15g 炙甘草20g 银花藤30g
:
2剂,只煎一次,分三次温服。
次日上午9点服完,得大便畅泻三次,先为大量黄色水样便,奇臭无比,次为清稀样水便,末次为少许软便,晨起体温36.7,随之咳减痰清,口渴止,胸闷和腹痛去,舌暗苔黄,脉弦滑;原方去玄明粉;减厚朴为15g;减山药为10g;加太子参15g:3剂水煎服。每天1剂。
神振,索食,大便正常,日一行,仍稍咽痒或气逆则咳嗽,痰白粘量少,人感疲劳,舌暗苔薄黄,脉弦滑。此肺热未清、气阴两虚夹痰夹风之证,予
竹叶石膏汤合麻杏甘石汤
加减,出院善后:生石膏30g(先煎)竹叶10g 法夏10g 麦冬20g 炙甘草10g 党参15g 桑叶20g 炙麻黄5g 杏仁10g(打) 枇杷叶10g 鱼腥草30g(后下)大枣5枚。6剂而安。
【临床体会】
1、为什么用宣白承气汤?
用承气汤泻下阳明肠腑实治疗
便秘与咳喘并存
的外感病案例见之较多,但如同本案所治的下利与咳嗽并见用宣白承气汤治疗的则遇之较少。
所以本案的关键是为什么可用承气汤合白虎汤合方的宣白承气汤。
肺与大肠相表里,大肠实热易上熏于肺,邪热壅肺易下迫大肠,从而引起下有便秘、上有咳喘的脏腑表里同病,但其病机重点在阳明大肠实热。
本案即属于此。
但临床表现有三个独特之处。
一是
:
不是便秘而是下利,表现为泻下为黄黑水色样大便,而且是脐腹作痛,便后腹痛不减,其机理与321条“
少阴病,自利清水色纯清,心下必痛,口干燥者,可下之,宜大承气汤
”(321)和“
支饮胸满,厚朴大黄汤主之
”(《金匮要略·痰饮咳嗽病》)相同。
二是
:
口渴饮水、心烦汗出、舌红、脉实等脉证,表现的是阳明经腑同病。
三是
有明显的邪热迫肺表现,咳嗽频仍,胸闷,痰黄难咯等。
把三个特点结合起来从六经辨证分析,本案是阳明腑实、阳明气热和邪热壅塞太阴肺气的二经同病,故取承气汤和白虎汤的合方宣白承气汤加减,用大承气汤直泻阳明腑实,用白虎汤既清阳明气热又清太阴邪热。
而符合此病机之方,以《温病条辨》卷二方宣白承气汤最当,肺肠同病,“脏腑合治“。
但合治之中,“便结也是热源”,故当以大承气汤为主、白虎汤为辅。
用于本案属通因通用之法。
邪从谷道而去,则利止而咳宁。
2、本案舌象和脉象反应了阳明腑中实热
:
如何辨断是实热而不是湿热,主要看
舌象
。
舌苔黄厚不腻者,为实热;
而舌苔黄腻或黄浊者为湿热,便秘或下利都只是阳明腑实的表象,实热或湿热均可见到,只要机属阳明腑中实热,都应通下阳明腑实。
是否能用苦寒攻下则要参考其
脉象
。
大凡脉来滑实有力多可任耐攻伐,即便是内伤杂病,只要病机与阳明肠腑实热相同。
考《金匮·呕吐哕下利病》谈到三条阳明实热下利, “
下利脉迟而滑者,实也,利未欲止,急下之,宜大承气汤
”(28);
“
下利脉反滑者,当有所去,下乃愈,宜大承气汤
”(29);
“
下利三部脉皆平,按之心下坚者,急下之,宜大承气汤
”(27)。
可见只要“脉尺滑”或“脉反滑”,“三部脉皆平”(三部脉均滑实有力,与腑实之证相同),均为阳明实热所为,均需用大承气汤泻下,使实邪去则利自止。
仲景重视“凭脉”既言其病机,也预示有其他可下之证。
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