曾庆明医案—腹泻案4（宣白承气汤案）

一、病案简介：

      

单某某，男，39岁，蓝领，素健。1998年春节旅途劳顿，患大叶性肺炎住院，血常规WBC正常高值，中性80%；用抗生素三天，体温仍38度，不恶寒，手足发烫，咽痛气粗，口渴明显，饮水甚多，饮不解渴，心烦有汗，咳嗽频仍，胸闷，痰黄难咯，脐腹作痛，大便日七八行，为黄黑水色样大便，大便后腹痛不减，查大便常规正常；查体：腹软，全腹部无压痛、反跳痛；肠鸣音活跃；排除外科疾病；舌暗红、苔黄厚干燥不腻，脉弦滑数有力。此阳明肠腑有形热实壅滞、无形气热熏蒸上咳下利之证，当既泻下有形之腑实又清化无形之气热，取宣白承气汤加减：生大黄10g（后下）厚朴20g 枳实10g 玄明粉10g（冲服） 生石膏45g（先煎） 知母10g 瓜蒌壳30g 杏仁10g（打） 山药15g 炙甘草20g 银花藤30g：2剂，只煎一次，分三次温服。

次日上午9点服完，得大便畅泻三次，先为大量黄色水样便，奇臭无比，次为清稀样水便，末次为少许软便，晨起体温36.7，随之咳减痰清，口渴止，胸闷和腹痛去，舌暗苔黄，脉弦滑；原方去玄明粉；减厚朴为15g；减山药为10g；加太子参15g：3剂水煎服。每天1剂。

神振，索食，大便正常，日一行，仍稍咽痒或气逆则咳嗽，痰白粘量少，人感疲劳，舌暗苔薄黄，脉弦滑。此肺热未清、气阴两虚夹痰夹风之证，予竹叶石膏汤合麻杏甘石汤加减，出院善后：生石膏30g（先煎）竹叶10g 法夏10g 麦冬20g 炙甘草10g 党参15g 桑叶20g 炙麻黄5g 杏仁10g(打) 枇杷叶10g 鱼腥草30g（后下）大枣5枚。6剂而安。

【临床体会】

1、为什么用宣白承气汤？用承气汤泻下阳明肠腑实治疗便秘与咳喘并存的外感病案例见之较多，但如同本案所治的下利与咳嗽并见用宣白承气汤治疗的则遇之较少。所以本案的关键是为什么可用承气汤合白虎汤合方的宣白承气汤。

肺与大肠相表里，大肠实热易上熏于肺，邪热壅肺易下迫大肠，从而引起下有便秘、上有咳喘的脏腑表里同病，但其病机重点在阳明大肠实热。本案即属于此。但临床表现有三个独特之处。一是：不是便秘而是下利，表现为泻下为黄黑水色样大便，而且是脐腹作痛，便后腹痛不减，其机理与321条“少阴病，自利清水色纯清，心下必痛，口干燥者，可下之，宜大承气汤”（321）和“支饮胸满，厚朴大黄汤主之”（《金匮要略·痰饮咳嗽病》）相同。二是：口渴饮水、心烦汗出、舌红、脉实等脉证，表现的是阳明经腑同病。三是有明显的邪热迫肺表现，咳嗽频仍，胸闷，痰黄难咯等。把三个特点结合起来从六经辨证分析，本案是阳明腑实、阳明气热和邪热壅塞太阴肺气的二经同病，故取承气汤和白虎汤的合方宣白承气汤加减，用大承气汤直泻阳明腑实，用白虎汤既清阳明气热又清太阴邪热。

而符合此病机之方，以《温病条辨》卷二方宣白承气汤最当，肺肠同病，“脏腑合治“。但合治之中，“便结也是热源”，故当以大承气汤为主、白虎汤为辅。用于本案属通因通用之法。邪从谷道而去，则利止而咳宁。

2、本案舌象和脉象反应了阳明腑中实热：如何辨断是实热而不是湿热，主要看舌象。舌苔黄厚不腻者，为实热；而舌苔黄腻或黄浊者为湿热，便秘或下利都只是阳明腑实的表象，实热或湿热均可见到，只要机属阳明腑中实热，都应通下阳明腑实。是否能用苦寒攻下则要参考其脉象。大凡脉来滑实有力多可任耐攻伐，即便是内伤杂病，只要病机与阳明肠腑实热相同。考《金匮·呕吐哕下利病》谈到三条阳明实热下利， “下利脉迟而滑者，实也，利未欲止，急下之，宜大承气汤”（28）；“下利脉反滑者，当有所去，下乃愈，宜大承气汤”（29）；“下利三部脉皆平，按之心下坚者，急下之，宜大承气汤”（27）。可见只要“脉尺滑”或“脉反滑”，“三部脉皆平”（三部脉均滑实有力，与腑实之证相同），均为阳明实热所为，均需用大承气汤泻下，使实邪去则利自止。仲景重视“凭脉”既言其病机，也预示有其他可下之证。