本篇为龙哥查房系列第18个病例
地点
地点：广东省人民医院伟伦楼十四楼
时间：2017-12-XX 星期三15:00
参加科室与专家：
吴一龙（教授、主任医师、博导）、张绪超（研究员、硕导）、杨衿记（主任医师、博导）、杨学宁（主任医师）、钟文昭（主任医师、博导）、周清（主任医师、博导）、涂海燕（副主任医师）、陈晓明（主任医师、硕导）、李伟雄（主任医师）、潘燚（副主任医师）、陈华军（副主任医师）、汪斌超（副主任医师）、王震（副主任医师）、徐崇锐（主治医师）、廖日强（主治医师）、董嵩（主治医师）、江本元（医师）、白晓燕（医师）、孙月丽（医师）、陈志勇（医师）、李安娜（医师）、郑明英（医师）、林嘉欣（医师）、白晓燕（医师）、林辉（医师）、黄婕（医师）、谭佩欣（医师）；全体在读研究生。
病例汇报人：广东省人民医院胸部肿瘤科 李安娜医师
患者病史
1. 女性，62岁，PS评分1分，非吸烟者。
2. 2012-11-06因发现右侧锁骨上淋巴结肿大半年，行PET-CT检查发现右肺结节，行“右上中肺叶切除术＋肺门、纵隔淋巴结清扫术”，术后诊断：右上肺浸润性腺癌pT2aN2M0 IIIA，EGFR 19 DEL。术后1个月，患者右锁骨上淋巴结再次增大，行淋巴结活检，病理检查为转移性腺癌，诊断：右上肺腺癌rT0N3M0 IIIB期。给予4个周期GC化疗，同时行胸部纵隔+右锁骨区放疗（60GY/30f），PFS为10.3个月。
3. 2013-10-18，患者开始接受二线厄洛替尼治疗，最佳疗效PR（缩小40%），PFS为26个月。
4. 2015-12-23患者再次进展，行左肺病灶穿刺提示浸润性腺癌，基因检测为EGFR 19del（+），T790M阳性。2016-02-27开始三线奥希替尼（分别于香港和海外购买），最佳疗效为 PR（缩小38%）， PFS为11.6月。
5. 2017-02-03 患者再次进展，进行右肺穿刺，病理为腺癌。基因检测发现EGFR exon19del，MET-IHC检查过表达，H-score：100%*3；MET-FISH检查发现95%的肿瘤细胞呈簇状增生。于2017-2-20开始四线克唑替尼治疗，一个月后评价疗效为PR，服药后3个月再次评价疗效，患者表现为混合疗效，左肺病灶进展，右肺病灶稳定。左肺病灶穿刺行基因检测发现T790M突变，于是开始五线治疗，采用克唑替尼联合奥希替尼治疗。
6. 2017-10-19再次复查CT，左肺病灶依然保持疗效，右肺部分病灶较前明显增大，疗效评价为PD。2017-10-30右肺结节穿刺，NGS基因检测为EGFR exon19del，cMET扩增（拷贝数7.7）。外周血NGS检测发现EGFR exon19del，T790M突变，C797S突变（与T790M突变呈顺式突变）。
7. 治疗过程中的基因状态变化
8. 治疗过程中的影像学变化
病情小结：
中老年女性，非吸烟者，PS评分1分，病程5年，目前诊断为右上肺腺癌rT4N3M1c（多发骨、无症状脑）IVB期，经过一代、三代EGFR TKI和克唑替尼多线治疗后进展。
讨论要点
患者下一步的治疗方案
组内讨论建议：患者目前评价为EGFR TKI治疗后全面进展，PS评分为1分，建议给予力比泰+顺铂化疗。
病例讨论
肺内科陈华军医生：这个病人的病程较长，回顾最初的病例书写，患者在手术时已经怀疑有锁骨上淋巴结转移，但手术时没有确诊，术后1个月发现锁骨上淋巴结再次增大。结合临床试验的病例记录规范，如第一次我们对某个病灶有怀疑，下次复查时确认了这个病灶进展，那么在记录进展时间时应该以第一次怀疑的时间为准。因此，这个病人第一次手术属于不完全切除，在病例书写时需要注意。
肺内科李安娜医生：这个患者是一个EGFR突变经过多线治疗的患者，总体而言，患者的治疗疗效是比较好的。目前，患者属于靶向治疗耐药后，我们需要明确进展的模式，结合患者有新发的病灶，并出现症状加重，既往接受TKI治疗的时间大于六个月，目前评价为TKI治疗后全面进展。结合目前患者的基因状态，没有合适的靶向药物可以选择，但患者一般状态仍较好，PS评分为1分，因此推荐给予双药化疗。
肺内科杨衿记医生：这个病例我们做了很多工作，是值得仔细复习的病例，这个病人的治疗过程，可以称得上是精准治疗或个体化治疗。但目前患者是不是属于靶向治疗后的全面进展，还值得讨论。从疗效评价来看，患者属于TKI治疗后的混合疗效，右中肺出现新发病灶，伴咳嗽症状加重，左肺和颅内病灶稳定。是否可以按照局部治疗的模式来，在原来的TKI基础上加上微创的局部治疗。另外，大家对T790M和C797S顺式和反式突变有何考虑？
肺内科王震副医生：目前对于EGFR T790M和C797S反式突变，全球有2例病例报道，其中1例来自我们中心，这类患者接受一代和三代EGFR TKI的联合治疗后有效，但疗效持续的不长。我们中心在《JTO》杂志报道的病例，患者取得了PR的疗效，但PFS只有3个月，为什么这类患者疗效持续时间不长，未来还需要更多的探索。这个病人在一代和三代EGFR TKI联合治疗进展后，PS较差，给予1个周期的泰素联合贝伐珠单抗治疗后，PS评分好转，后续接受标准的泰素卡铂+贝伐珠单抗治疗，6个周期化疗后，接受了10个周期的贝伐珠单抗维持，PFS为8个月，总体而言治疗效果还是不错的。今天我们讨论的这个病例，是EGFR T790M和C797S顺式突变，这类患者接受对目前的TKI治疗无效，还是建议考虑化疗。
肺内科杨衿记医生：这个病例大家的意见还是比较一致，推荐采用化疗。
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