编译：肿瘤资讯编辑部来源：肿瘤资讯
《肺癌直播间》是由中国医疗保健国际交流促进会（医促会）胸部肿瘤分会组织的项目，旨在提高我国各级医师肺癌诊疗水平，促进肺癌诊疗的规范化。2018年2月8日下午，2018年《肺癌直播间》新年首映如约而至。国内肺癌领域大咖周彩存教授，范云教授，刘晓晴教授，丁翠敏教授等坐镇直播间。本期肺癌直播间的主题为“抗血管生成药物治疗”。来自吉林大学附属第一医院，广西医科大学附属第一医院和四川省宜宾市第二医院分别分享了各自临床实践中的病例，与直播间大咖们进行现场MDT讨论。MDT讨论后，刘晓晴教授回顾了《2017年肺癌抗血管生成治疗新进展》，专家们就研究进展对中国临床实践的影响展开了现场讨论。【肿瘤资讯】全程在线直播，以下总结本次《肺癌直播间》的精华内容。
临床实践篇——远程MDT讨论
病例一 吉林大学附属第一医院
吉林大学附属第一医院崔久嵬教授团队医生分享了一例EGFR L858R突变的晚期NSCLC案例。患者为初治晚期合并脑转移的EGFR突变患者，接受了一线特罗凯治疗，最佳疗效PR，PFS 1为10个月。第一次进展属于肺部局部进展，接受肺部放疗局部处理后，继续给予特罗凯治疗，PFS2为8个月。再次进展后，重复活检进行基因检测发现c-MET高表达，T790M突变阳性。患者二线入组c-MET抑制剂联合吉非替尼治疗的临床试验，最佳疗效为PD，PFS为42天。二线进展后三线接受GP方案化疗6个周期，最佳疗效SD，PFS为7个月。三线治疗进展后，患者入组奥希替尼真实世界临床研究，接受奥希替尼治疗的最佳疗效为PR，PFS为7个月，目前患者为四线奥希替尼治疗进展。
MDT讨论的要点为： 讨论嘉宾高度肯定了该病例在处理过程中局部治疗的有效干预和耐药后再次活检明确耐药机制的规范化处理原则，讨论焦点在合并C-MET高表达和T790m突变的耐药机制的治疗策略。
2. 对于一代EGFR TKI治疗进展后cMET活化的病人，治疗证据有限；采用cMET免疫组化检测是不是判断cMET活化的标准，尚无定论；临床上确实观察到一些TKI耐药cMET高表达的病人，接受EGFR TKI联合MET抑制剂研究仍局限在I-II期，尚需更多的研究进一步探讨。
3. 对于TKI进展后同时合并T790M突变和cMET高表达患者接受奥希替尼联合MET抑制剂的治疗研究正在探讨。
4. 更多专家推荐继续活检，如果为C797S突变，说明患者目前的肿瘤还是主要依靠EGFR这条通路，后续可以考虑化疗联合西妥昔单抗。如果患者不考虑继续活检可以考虑肺部局部治疗，同时继续使用奥希替尼治疗。如果肺部病灶不能采用局部治疗手段控制，也可以考虑化疗联合抗血管生成治疗。
病例二 广西医科大学附属第一医院
广西医科大学附属第一医院胡晓桦教授团队分享了一例驱动基因野生型且合并脑转移的晚期NSCLC患者治疗。患者为年轻男性（38岁），初治晚期NSCLC，合并有症状的脑转移（头晕、头痛），NGS检测，EGFR/ALK野生型，VEGFR和PD-L1高表达（>=50%）。患者接受一线Nivolumab+贝伐珠单抗+培美曲塞治疗，颅内水肿治疗后缓解，疗效评价SD。治疗半个月后，出现肝功能异常，给予激素和护肝治疗后好转。就患者后续维持治疗的选择？肝功能异常原因？是否需要进行全脑放疗及放疗时机选择？等问题进行讨论。
讨论要点：
1. 患者属于驱动基因野生型NSCLC患者，目前指南推荐为一线使用化疗联合贝伐珠单抗。对于有症状的脑转移，除降颅压治疗外应该考虑全脑放疗。
2. 考虑到患者较为年轻，建议进行二代测序，检查有无合并其他罕见驱动基因。免疫抑制剂与贝伐珠单抗的联合目前有一线的III期临床研究Impower150，但在既往治疗失败后的病人中的应用仍需进一步探索。
3. 关于免疫抑制剂维持治疗的选择，目前的研究提示免疫检查点抑制剂使用2年的效果要优于1年。
病例三 四川省宜宾市第二医院
四川省宜宾市第二医院的贾钰铭医生分享了一例使用贝伐珠单抗后出现血栓的患者处理经验。患者初治晚期NSCLC，合并EGFR突变。接受一线紫杉醇卡铂联合贝伐珠单抗治疗1个周期，化疗结束后12天，患者突发急性肺栓塞，在给予尿激酶溶栓和低分子肝素抗凝治疗后，症状逐渐改善，目前肺梗死范围较前减少；主要分享栓塞风险评估的重要性。MDT讨论中就患者出院后如何预后治疗进行讨论。
讨论要点：
1. 血栓是肿瘤科常见的合并症，对于肿瘤患者，应常规进行深静脉血栓筛查。
2. 对于中高危风险的患者，应该进行药物预防和物理预防。
3. 加强患者宣教。
临床进展篇——2017年肺癌抗血管生成治疗新进展回顾
抗血管生成治疗已经成为晚期NSCLC重要治疗手段之一。2017年，在抗血管生成治疗领域取得了众多新进展，刘晓晴教授主要从以下三个方面进行总结。
（一）贝伐珠单抗开启一线野生人群新标准
贝伐珠单抗的问世，开创了晚期NSCLC治疗新的里程碑。在ECOG4599和。BEYOND研究中，贝伐珠单抗联合化疗一线治疗晚期非鳞NSCLC，可以显著延长PFS和OS。基于中国BEYOND研究，贝伐珠单抗对于驱动基因野生型的晚期非鳞NSCLC，联合化疗已经成为一线标准治疗，并纳入CSCO指南。
（二）后线治疗小分子TKI展现新希望
近年来，多个靶向VEGFR的小分子TKI类药物崭露头角，代表性的药物主要为安罗替尼，阿帕替尼和呋喹替尼，主要用于晚期NSCLC三线治疗。阿帕替尼用于晚期NSCLC三线治疗的II期临床研究结果显示，与安慰剂相比，阿帕替尼可显著延长中位PFS达2.8个月（4.7m vs 1.9m）；呋喹替尼用于晚期NSCLC三线治疗的II期研究中，同样观察到相似的获益，呋喹替尼组和安慰剂组的mPFS分别为3.81m和1.15m；安罗替尼用于晚期NSCLC三线治疗的III期临床研究结果已经公布，安罗替尼对比安慰剂组的mPFS分别为5.37m和1.40m；以上研究结果再次验证了抗血管生成TKI类药物为晚期NSCLC后线治疗带来新希望。
（三）抗血管联合治疗带来新机遇
抗血管生成治疗因其独特的作用机理，可以与多种其他治疗手段联合使用。目前，已经有多项研究探索了抗血管生成联合TKI和免疫检查点抑制剂。
在2017年ASCO会议上，公布了三代EGFR TKI奥希替尼联合贝伐珠单抗用于EGFR突变患者II期研究结果，显示联合方案的ORR为76%，且安全性良好，期待抗血管生成联合EGFR TKI可以为突变患者带来更大的获益。
同样在2017年ESMO IO会议上，公布了IMpower150研究的结果，进一步证实了这一假说。IMpower150研究是第一个评估免疫联合抗血管生成治疗的III期临床研究，入组初治的晚期NSCLC患者，随机分配接受Atezolizumab+卡铂+紫杉醇（A组），Atezolizumab+贝伐珠单抗+卡铂+紫杉醇（B组）或贝伐珠单抗+卡铂+紫杉醇（C 组，简称Bev+CP）。根据入组患者EGFR/ALK突变状态分为ITT人群野生组（ITT-WT组）和EGFR/ALK阳性组。其中ITT-WT组又根据患者效应T细胞基因表达状态分为Teff高表达-WT组和Teff低表达-WT组。结果显示，在ITT-WT组患者中，Atezolizumab联合Bev+CP相比Bev+CP，显著改善PFS，mPFS分别为8.3m和6.8m（HR=0.617，P<><>
本次肺癌直播间内容丰盛，聚焦抗血管生成治疗这一主题，系统性总结了抗血管生成治疗的年度进展，并结合临床实际案例进行讨论，通过上下级医院之间的互动，有助于提高我国肺癌诊疗水平，促进诊疗规范化，并最终改善我国肺癌患者的预后。
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