为何吃了参苓白术丸无效？

个人简介：张郎中，90后中医，中医学硕士，社区医院坐诊，半日临证半读书，崇尚中医经典，倡导“天人合一”的理念，致力于传播中医思维，让中医思维照亮每个人的生活。

这个患者的症状很奇怪，也很有意思。

感觉肚皮很凉，但是脚心是热的，晚上睡觉需要把脚漏在外面；

同时肚子中感觉有水，走路都能听到水声，但是肛门周围却感觉灼热、瘙痒。

补充症状，口干不欲饮，大便不成形，自行服用参苓白术丸无效。脉濡无力，舌水滑。

乍一看症状挺难下手的，肚皮凉应该用温中的药物，但是脚心热可能是阴虚，肛周热、痒有可能是有湿热，腹中有水还得用利水的药物，治疗方向杂乱无序，而且互相矛盾。

其实仔细捋一捋，我们就能从错综的症状中找到我们想要的答案。

第一个病机是很明显的，水饮。腹中有水声，口干但不想喝水，都说明体内的水饮异常明显。水饮的病位也很明确，在腹部。这个很好解决，苓桂术甘汤可以，五苓散也可以。考虑到口干不欲饮，患者的水饮虽多，但难以布散至口腔，所以选用五苓散。“其人渴而口燥烦，小便不利者，五苓散主之”。

水饮肯定存在，腹中有水，口干不欲饮，舌水滑都可以验证，那么脚心热、肛周瘙痒怎么解释？

其实这就涉及到《伤寒论》太阴病的论述。第278条，“伤寒，脉浮而缓，手足自温者，系在太阴”。

一开始学习《伤寒论》的时候，郎中对于这个条文一直不理解。手足自温，为什么就是太阴病？我们正常人手足不都是温热的吗，总不能大家都是太阴病吧？

后来郎中明白了，这个手足自温是个病态的，就是说手脚并不是很温和的热，而是一种不正常的让人感到不适的热。比如手脚明显热于常人，或者晚上睡觉的时候发热烦躁，都属于这种情况。

脾胃是人体的中央，接收人体的气血入里，手脚是人体的末梢，属于地方。

手足发热，说明本来应该流向中央的气血郁滞在了地方，这就带来两个问题，第一个是地方拥兵自重，非常躁动，第二个就是中央力量被削弱，岌岌可危。

从这个病案来解释的话，气血全部集中在的脚部，导致脾胃的气血不足，因而水饮有机可乘，脾胃被占领，出现了这种即寒又热的割裂画面。

至于肛门痒、热，同样可以看做是人体的末梢，因为胸腹为中央，肛门处于最下缘，自然也属于地方。

所以我们的治疗就很明确了，一方面需要把腹部的水饮排出去，另一方面需要把外周的阳热拉回来。

排水饮郎中用了五苓散，拉回阳热郎中用了桂枝加芍药汤。

处方：桂枝15 ，白芍30，生姜10g，大枣10g，猪苓12g，茯苓30g，泽泻12g，白术12g。

桂枝加芍药汤就是桂枝汤原方加倍芍药剂量而成，看似改动很小，实则暗藏玄机。

桂枝汤中，桂枝是统帅，在桂枝的带领下由脾胃到四肢，由中央到地方；

桂枝加芍药汤中，白芍取代桂枝成为领袖，由四肢到脾胃，由地方到中央，可以把身体浮散在外的热量拉回到脾胃。

五天后复诊，患者反馈诸证皆减，原方继服收功。

这个医案告诉我们熟读经典的重要性。当然读经典并不是为了死记条文，而是了解经典为我们勾勒出的人体的大框架。这样我们在治病的时候，就被纷繁的症状所迷惑，剥掉表皮，直击本质。

你明白为何患者吃参苓白术丸没有效果了吗？

愿世界上所有相同磁场的人都可以在这里相遇，我是郎中，感谢你的阅读。

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