2018年卒中和短暂性脑缺血发作的治疗进展

该文章来自NEJM期刊荟萃（NEJM Journal Watch）

Advances in Treating Stroke and Transient Ischemic Attack

卒中和短暂性脑缺血发作的治疗进展

Allan S. Brett, MD

新的研究涉及双重抗血小板治疗和后期血管内血栓切除术。

2018年，重要的卒中研究涵盖了从短暂性脑缺血发作（TIA）至严重致失能卒中。

在随机POINT试验中，研究者研究了早期双重抗血小板治疗（DAPT）是否改善并非由房颤或颈动脉狭窄（需要其他干预措施）等情况引起的高危TIA或轻型缺血性卒中患者的结局。近5,000例此类患者从症状出现后12小时内开始每日接受单独小剂量阿司匹林或者小剂量阿司匹林+氯吡格雷（600 mg负荷剂量，随后每日75 mg）治疗。90日时，DAPT组的复发性缺血性卒中发生率显著低于单独阿司匹林组（4.6% vs. 6.3%），而DAPT组的大出血发生率较高（0.9% vs. 0.4%）。然而，复发性卒中的相对减少几乎全部发生在第1周，而出血事件（其中大部分为颅内出血）较均匀地分布在90日随访期间。因此，似乎将DAPT给药时间限制为几周，即可获得最大益处，同时将危害降至最小（NEJM JW Gen Med Jul 1 2018和N Engl J Med 2018; 379:215）。

在两项研究中，研究者研究了对于经过选择的，因颅内颈动脉或大脑中动脉近端闭塞导致中至重度缺血性卒中的患者，是否可将血管内血栓切除术的时间窗延长至6小时之后。这些研究纳入的患者，其影像学检查所见的梗死体积小于临床神经功能缺损所预测的梗死体积（提示灌注不良，但尚未梗死的脑区）。在DAWN试验中，最后一次已知健康状况良好的时间在6~24小时前的206例此类患者被随机分组，接受血栓切除术+标准治疗或单独标准治疗。90日时，血栓切除组患者达到功能独立的可能性显著高于标准治疗组患者（49% vs. 13%；NEJM JW Neurol Jan 2018和N Engl J Med 2018; 378:11）。在纳入182例患者的一项类似试验（DEFUSE 3）中，功能独立结局与DAWN相似，但血栓切除组的死亡率较低（14% vs. 26%；P=0.05；NEJM JW Gen Med Mar 15 2018和N Engl J Med 2018; 378:708）。这些研究表明，延迟血栓切除术可能对经过仔细选择的患者有益，但可能的情况下最好还是早期治疗。