【总编随笔】医药卫生改革要坚持以价值为导向

本文刊于：中华心血管病杂志, 2018,46(10) : 751-752

作者：胡大一 

单位：北京大学人民医院心血管病研究所

正文

最近读由北京大学医学出版社出版的《以价值为导向的医疗服务（Understanding Value-Based Healthcare)》一书（Christopher Moriates等著,杨莉主译，吴明主审），很受启发。此书很值得主管医药卫生改革部门的领导、医疗机构的管理者、有志和有意投资健康医疗事业或产业的人们、医学教育部门的领导和教师、广大医护人员和医学生花些时间，认真读一读。其主要内容与我学医从医的初心，与半个多世纪学医从医实践中对如何理解医学、如何当好医生的思考、反思和探索有诸多共鸣。

高价值的医疗实践努力以最低或最合理的成本，获得最佳的健康结果（客观）和患者对诊疗过程的体验（主观）。在医疗服务中，价值可定义为每单位成本的医疗保健产出。对于临床医生而言，价值可能意味着提高对循证诊疗的依从，减少过度医疗和缺乏效率。而对患者，价值意味着改善就诊体验（主观）以及关注以患者为中心的治疗结局（客观）。

因此，医疗价值包括3个维度，即好的临床结局，患者良好的就医体验和控制成本，这体现了以患者为中心和患者健康利益的最大化。我们当下的医药卫生改革应统筹兼顾，不应片面强调某一维度'单打一'，而忽视甚至忽略其他方面。

先谈谈患者就医体验。'挂号起五更，排队一条龙，候诊数小时，看病3分钟'，这种所有大医院普遍存在的就诊流程，难道患者会感到就诊的经历很舒服、很温暖、很满意？为什么大学附属医院和三级甲等医院不能把无限扩大的本应在基层就诊的多发病和常见病门诊关停掉，鼓励医生下基层看门诊？有些大医院盲目地认为，无论门诊量多大，有人来挂号就是有需求；虽然床位上万张，只要有患者来住，就有需求，就可继续扩大。这种发展模式在医疗服务发展史上早有定论，是医疗服务发展的误区和完全错误的方向。

下面讨论结局与成本。甲患者突发心肌梗死，起病半小时到了医院，医院及时置入支架（常常仅需1枚支架）或给予静脉溶栓，开通了导致心肌梗死的因血栓而闭塞的血管，挽救了生命，而且心肌坏死的范围很小，心功能得到很好的保护。这体现了最低或最合理成本，获得了最佳治疗结局——挽救生命，挽救心肌。如果同一例患者，因未及早意识到自己患了心脏急症，或误认为是胃肠不适，或认为自己年轻体壮，先扛扛再说，或患者到医院很早，但医院的工作效率很低，急诊与心内科协调不好，丢失救命的宝贵时间，或急救系统受了利益驱动，舍近求远，即使最后也行支架或溶栓治疗，因拖延了时间，挽救生命的几率变小，患者存活下来也会导致更大面积的心肌坏死，损伤了患者的心功能，成为远期死亡率增高的隐患。成本相同，获益即价值大打折扣。

要实现价值为导向的医疗服务，一项重要的改革是有患者参与的医患'共同临床决策'。Tom Ferguson医生提出的'4E'患者概念，指能够参与自己健康及医疗服务决策的患者，需具备4个条件，包括知识储备（equipped）、能力（enabled）、有自主权（empowered）和参与其中（engaged）^[1]。我国广大患者能成为'4E'患者还有很漫长的路要走。

例如，对稳定性冠心病患者而言，是否需要择期行支架术，患者需要获取明确信息，并且医生对明确信息的背景原因应有清晰的解释。克利夫兰医疗中心和密歇根大学做了一项研究，在'未收到信息'的患者、'收到明确信息'（仅被简明告知支架不能预防心肌梗死或猝死的结论）的患者和'收到解释性信息'（详细解释支架为什么不能预防急性心肌梗死或猝死）的患者中，对支架意义的认识及在共同决策时选择支架或选择最佳药物治疗的比例大不相同。'未收到信息'患者中，相信支架能预防心肌梗死或猝死的比例为71.0%，选择支架治疗的比例为69.4%，接受最佳药物治疗的比例为83.1%。在'收到明确信息'但无解释的患者中，相信支架能预防心肌梗死或猝死的比例为38.7%，接受支架治疗的比例为48.7%，接受最佳药物治疗的比例为87.4%。而在'收到解释性信息'患者中，相信支架能预防心肌梗死或猝死的比例仅30.6%，选择支架治疗的比例为45.7%，接受最佳药物治疗的比例为92.3%^[2]。

对许多稳定冠心病患者，支架治疗并不改善预后。给这些患者置入多枚支架，明显增加医疗成本，带来的获益不大。而对这些患者做心肺康复，落实'五个处方'，可更充分地改善心绞痛症状及因对疾病纠结而对支架顾虑导致的胸部不适，而且减少急性事件再发作，减少再住院，减少再次手术，患者获取更大的医疗服务价值，同时节约医疗成本。

再例如降胆固醇防治动脉粥样硬化，用中小剂量他汀类药物联合依折麦布，降低密度脂蛋白胆固醇疗效增加20%，而他汀类药物剂量加倍，疗效仅增加6%。后一治疗方案大幅增加医疗成本，带来大多数患者不可耐受的副作用，疗效也不如前者。

美国和我国都在推动药品专利过期后要求仿制药品与原研品种做同质性研究，达到同质标准，明显降低价格，医疗保险优先支付。我国同时取消了药品差价，不少城巿和医院已转为采购同质低成本药，这无疑在给患者带来同样医疗服务价值的同时，有利于控制成本。

我在临床实践中，注重'双心医学''五个处方'和看病的'三段式'，即一看病情，二看心情，三谈生活工作经历和性格。同时，坚持'五指程序'，即重视问诊和物诊，重视心电图、胸片，适度使用超声心动图、运动心电图、动态心电图、动态血压等无创伤且成本不高的诊断手段，不过度使用高成本和/或有创伤的冠状动脉CT、磁共振和血管造影，不使用疗效不确切的药物。这种诊疗模式用更低成本获取更好诊疗效果，而且患者的就医过程温暖，医患沟通充分，医患关系和谐。

以价值为导向的医疗服务不仅指引医药卫生改革的正确方向，也在指导每位医生的医疗实践。

参考文献（略）