高血压的健康管理

导读：治疗性生活方式的改善和合理的药物治疗是高血压患者健康管理的核心内容；定期随访和监测血压变化并给予有效指导，则是提高高血压治疗率和控制率的主要手段；高血压患者常伴有其他心血管疾病危险因素，如糖尿病、高血脂、高同型半胱氨酸、高血尿酸等，对这些危险因素的管理和干预是预防高血压患者发生心血管疾病的有效措施。

在过去的1个世纪里，随着社会经济的发展和工业化程度的进步，人类生活方式发生了巨大转变，由冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）和脑卒中所导致的死亡已替代传染病，占据全球死因的首位。

大量研究证明：高血压是引起心脑血管疾病最重要的危险因素，其并发症脑卒中、冠心病、心力衰竭、肾功能衰竭等疾患具有高度的致死率和致残率，严重危害人体健康。因此，高血压防治是当前我国慢性病、尤其是心脑血管疾病综合防治的重要课题和中心环节。

由于高血压患病率高、与生活习惯关系密切、血压控制的方法确切而有效、预防带来的益处巨大以及一般民众对高血压预防的重要性认识不足，因此，通过健康教育与健康促进，使民众建立健康的生活习惯、预防高血压的发生或控制延缓其并发症，对于心脑血管疾病的健康管理和综合防治有着重要的意义。通过健康管理专业手段控制血压是预防心脑血管疾病最有效的手段，也是降低国民死亡率最直接、最经济的方法。

健康管理是指一种对个人或人群的健康危险因素进行检测、分析、评估和干预的全面管理的过程。治疗性生活方式的改善和合理的药物治疗是高血压患者健康管理的核心内容；定期随访和监测血压变化并给予有效指导是提高高血压治疗率和控制率的主要手段；高血压患者常伴有其他心血管疾病危险因素，如糖尿病、高血脂、高同型半胱氨酸、高血尿酸等，对这些危险因素的管理和干预是预防高血压患者发生心血管疾病的有效措施。

一、 高血压的病因

高血压从病因上分为两种，一种是由其他疾病引起的、有明确的起因，称之为继发性高血压，如：肾实质性高血压、肾血管性高血压、内分泌性高血压、血管性高血压、药物诱发性高血压等。另一种是没有明确特定的原因、由于遗传或（和）环境因素（生活习惯）等综合原因所致的高血压，称之为原发性高血压，占高血压患者的95％左右。

我们在公共卫生和健康教育中通常所指的高血压就是原发性高血压，是预防和健康教育、健康管理的重点。近几十年的研究表明]：高血压在遗传背景轻度异常的基础上，加上不健康生活习惯的诱发而发病的，生活习惯是其主要原因，即使有高血压的遗传背景，发病与否大部分决定于生活习惯的负荷。国内外大规模的流行病学研究证明：高血压的病因，遗传因素的比重占30％～40％，生活习惯的比重占60％～70％。因此，高血压在很大程度上是一种可以预防的疾病，健康教育、健康管理对高血压的预防有非常重要的意义。

二、高血压的危害

高血压一般在开始几年或十几年没有明显症状，但高血压使血管和心脏长期处于紧张和高负荷状态，由此引起全身血管的损伤（动脉硬化）及心室肥厚，导致脑卒中、冠心病（心绞痛、心肌梗死等）、肾病（肾功能衰竭）、末梢性动脉疾患、眼底动脉硬化等并发症，严重危害人们的健康和生命。近年的疾病统计表明，中国每年死于心脑血管疾病的人数超过200万，而高血压是心脑血管疾病最大的危险因素。尤其值得强调的是，高血压是引起脑卒中的第一原因。脑卒中的发病率、病死率和致残率很高，对人们的健康和生命质量造成很大威胁。

三、高血压的危险因素

目前多数学者认为，高血压的发生既受遗传因素的影响，又与个人的生活习惯有关，是二者长期相互作用的结果，其中个人的生活习惯起主要作用。在种族、遗传因素无法改变的情况下，建立健康的生活方式是预防高血压唯一有效的手段。目前比较公认的导致高血压的生活方式有高盐饮食、肥胖、体力活动过少、过量饮酒、精神高度紧张等，所以高血压的预防及健康管理应针对上述危险因素而展开。

四、高血压的健康管理

由于每个人的生活习惯和存在的问题都不一样，因此，慢性病的健康管理应强调个体化的原则。同时，生活习惯的矫正和改善，只有达到很长的时间才会体现出健康效应，所以，健康管理应重视连续的过程。在开展高血压预防及管理时，应按照下列程序进行工作。

（一）基本健康信息收集

高血压发生的背景因人而异，有的和饮食有关，有的则以肥胖、运动不足为主，因此，查明每个个体的健康危险因素是健康管理的第一步。基本资料收集包括下列内容：

1.一般情况调查: 年龄、性别、文化程度、经济收入，婚姻状况。

2.现在健康状况、既往史、家族史调查：接受健康管理的个体在近期（近1～2个月）的自报健康状况是一个基本的健康信息；既往病史也是必要的信息，因为高血压治疗的最终目标是预防脑卒中和冠心病，对于已经发生过脑卒中和冠心病的患者来说，血压的管理必须非常谨慎严格，同时运动指导也应该十分慎重。家族史的调查对于遗传因素的考虑、疾病风险的评估以及把握家族生活习惯的特点也有意义。

3.血压测量：定期地测量血压是高血压预防的第一步。血压测量看似简单，但是由于测量方法的不同变异非常大，为了准确地收集到血压资料并准确地评估干预效果，标准化地测量方法非常重要。提倡使用标准水银血压计及膜式听诊器，并在测量前检查水银有无流失（如居民自行检测血压，电子血压计亦可使用），同时应注意在测量前30 min内无剧烈运动、测量前5 min绝对安静休息、被测量者取坐位，肘部置于与心脏同一水平等事项。

4.身高、体重、腰围的测量。

5.生活习惯调查:(1)吸烟：吸烟是循环系统疾病发生的重要危险因素，从综合健康促进的立场出发，掌握吸烟的情况、实施戒烟指导非常重要。吸烟情况调查应包括是否吸烟，如吸烟，应询问吸烟量，开始吸烟的时间；对不吸烟者，还应询问以前是否吸烟，若曾经吸烟，应询当时的问吸烟量及持续。(2)身体活动状况:上班的距离、上下班交通工具、日常散步的步数以及运动习惯等构成基本资料。(3)饮食习惯及营养调查:如上所述，饮食习惯与高血压密切相关，所以掌握个体的饮食情况对高血压的健康管理十分重要。一个人的饮食习惯非常复杂琐碎，包括许多项目，但是主要项目有：口味的咸淡、每日摄入总能量、脂肪摄入量、是否喜欢吃甜食、肥肉、零食，是否有饱食习惯等。和食盐摄入量有关的生活习惯有：是否喜欢吃咸菜、咸鸭蛋、腌制食品；吃面条时，是否面汤全部喝掉（面汤中含盐量很高：5～6 g/大碗）；是否喜欢喝咸汤等；每日摄入总能量可对被检查者进行1～3天的营养调查，掌握总能量摄入情况，三大营养素的供能比，蔬菜、瓜果的摄入量；脂肪摄入量可询问是否喜欢吃肥肉，香肠，吃鸡肉时是否习惯连皮吃等。（4）饮酒习惯:包括每周饮酒的次数，酒的种类，饮酒量等。大量饮酒具有增压作用，而且易于引发心血管并发症。因此，血压正常者最好不要饮酒或少饮酒，血压偏高者更应节制，已有饮酒习惯者应限制及减少饮酒量，每天不应超过20～30 ml酒精。

6.血脂、血糖、血尿酸、同型半胱氨酸检查：高血压预防的目的是降低脑卒中和冠心病的风险，而血脂、血糖、血尿酸、同型半胱氨酸是进行心血管疾病综合风险评估时的重要参数。

（二）对收集到的基本资料进行分析，对生活习惯进行评估,发现主要的危险因素，开展危险度分层，或进行心血管疾病综合风险预测与评估

1.对生活习惯进行评估，发现主要的危险因素，开展相应的指导：即从上述高血压的主要危险因素展开，但不同个体，次序各异，重点不一样。

关于口味咸淡的评估，本人的自报情况虽然有一定参考价值，但主观性较强，需调查者亲自核实（共同品尝同一食物），也可以通过客观的方法来评估，如测定24 h尿中钠离子含量。因为食盐90％经尿排出（每天摄入食盐总量=24 h尿中氯化钠含量÷90%）。理想的食盐摄入量应控制在每天6 g以下。但考虑中国居民饮食习惯，往往难以做到。因此，每日10 g以下的目标更为现实。

总能量摄入情况评估，参考标准是：理想总能量摄入=理想体重×生活强度（25～30）。这里，理想体重=22×身高（米）2；生活强度：极轻度(25)，中轻度(30)（一般的上班族属于此类），中重度(35)。由于每个人的基础代谢和胃肠的吸收率不同，因此，在总能量摄入评估时，除了参考营养调查的结果外，应重点观测体重的变化。三大营养素的供能比提倡：脂肪低于25％，碳水化合物60％～65％；蛋白质15％。

关于身体活动的量，推荐每周消耗2000 kcal能量，大约每天300 kcal。对体重为60 kg的成年人，走1万步大约消耗300 kcal能量。因此，大概的标准是一天9千～1万步。有氧运动如快走、慢跑、游泳，一般会感到呼吸加快或微微出汗，脉搏数100～120次/min。以走路为例，40 min左右走3 Km的速度亦可视为有氧运动。

体重的评价通常采用体重指数作为反映个体超重或肥胖的指标：体重指数（BMI）=体重（kg）/身高2（m2）。按世界卫生组织（WHO）标准，成年人的正常BMI为20～25 kg/m2，当25 kg/m2≤BMI<30 kg/m2为超重，≥30 kg/m2为肥胖。按中国人标准，成年人的正常BMI为18.5～24 kg/m2，当24 kg/m2≤BMI<28 kg/m2为超重，≥28 kg/m2为肥胖。大量研究表明，BMI的理想值是22 kg/m2，在此数值附近，人体健康状态最佳，健康管理可依此推算被管理者的理想体重。

向心性肥胖（腹型肥胖）对机体代谢的影响更大，它可降低胰岛素的敏感性，诱发糖尿病等代谢性疾病，而且对血压的影响也更为明显，因此被认为是代谢综合征的基础病变。2005年的代谢综合征中国人的标准是：腰围男性≥90 cm，女性≥80 cm。

2.高血压危险度分层:理想的血压在120/80 mm Hg（1 mm Hg＝0.133 kPa）以下。血压超过140/90 mm Hg时，根据《中国高血压防治指南》对高血压危险度进行分层，量化地估计预后（表1）。

表1  高血压危险度分层

对于低危险个体，一般只进行生活方式干预，将血压控制在120/80 mm Hg以下；对于中危险个体，在进行生活方式干预的同时，开展药物干预；对于高危险个体，不仅要进行生活方式干预＋药物干预，而且要经常监测患者的心电图以及脑血管的状况，预防冠心病和脑卒中的发生。

3．心脑血管疾病绝对风险预测与评估：结合年龄、性别、BMI，对血压、血脂、血糖的检查结果，进行未来4-10年心血管疾病综合发病风险评估。

（三）针对主要引发高血压的主要危险因素，进行健康干预，开展生活方式指导

1.限制钠盐摄入量：流行病学证明钠盐摄入量和血压水平显著相关，钠盐摄入过多主要通过提高血容量，从而使血压升高；限制钠盐的摄入量具有明显的降压作用，流行病学调查发现：居住在北极地区的爱斯基摩人每天的盐摄入量极低，几乎没有高血压的发生。中国人群食盐摄入量北方高于南方，高血压的患病率也呈北高南低趋势。但是，钠盐的摄入量对血压的影响有明显的个体差异，对部分个体来说，减盐的降压效果不明显，这个问题在健康教育和健康干预中应该注意。

WHO建议每人每天钠盐的摄入量应在6 g以下，但从我国居民的饮食习惯考虑，达到此目标较困难。因此建议摄入量应努力控制在10 g以下。限制钠盐摄入的方法有：尽量少吃较咸的食品，如咸鱼、香肠、腌菜、咸鸭蛋等；改变烹调方法，减少烹调用盐和少用含盐的调料；改变饮食习惯：吃面条时，面汤中含盐量很高（5～6 g/大碗），如只吃面，将面汤剩下，可大幅度降低食盐的摄入量；此外，培养喝茶、喝粥的习惯，减少喝咸汤的次数。

2.增加新鲜蔬菜、瓜果的摄入，补充钾、镁离子：最近美国的大规模随机对照试验（DASH试验）表明，富含蔬菜和水果的饮食有明显的降压作用（8周收缩压降低7 mm Hg）。新鲜蔬菜、瓜果富含钾、镁离子，在限制钠盐的同时，适量增加钾和镁的摄入量，能促进肾脏排钠，减少钠水在体内潴留，起到预防和降低血压的作用。钾离子的降压作用还与其交感神经抑制作用、血管扩张作用有关。此外，蔬菜水果摄入的增加，还可以增加食物纤维与植物性蛋白的摄取，这也是有益健康的。

但是，对于高血压伴肾功能障碍者，大量摄入蔬菜水果可能引起高钾血症，应予注意。此外，水果蔬菜的大量摄入，还可能引起摄入能量（糖分）的增加，糖尿病患者也应该注意。

3.限制饮酒及戒酒:饮酒量和血压的关系比较复杂，适度的饮酒可降低高血压和心脑血管疾病的发生，但当饮酒量超过40 ml/d（或30 g/d）时，饮酒量和血压间呈正相关，大量饮酒者高血压的发病率是非饮酒者的大约5倍，而且，大量饮酒还可减弱降压药的降压效果。此外，长期大量饮酒还是脑卒中的大量独立危险因素。因此，避免长期大量饮酒是预防高血压的有效措施，而且如果已经患有高血压，减少患者的饮酒量，还可减缓高血压心脏病和脑血管病变的发生和发展。一般建议将饮酒量控制在30 ml/d，大约相当于大瓶啤酒1瓶或400的白酒2两。

少量饮酒一般对高血压的发生无明显影响。但是，国内外许多研究证明，大量饮酒具有增压作用，而且易于引发心血管并发症。为了预防高血压的发生及并发症出现，应做到：血压正常者最好不要饮酒或少饮酒，血压偏高者更应节制，已有饮酒习惯者应限制及减少饮酒量，每天不应超过20～30 ml[大约相当于400白酒1～2两，大瓶啤酒（630 ml）1瓶]；节假日或亲友聚会等无法回避饮酒的场合以饮葡萄酒、啤酒和低度酒为宜；有心血管疾患者一定要戒酒。习惯性大量饮酒者，在节制饮酒后，大约两周可看到明显的降压效果。

4.减轻体重:肥胖通过增加全身血管床面积和心脏负担、引起胰岛素抵抗而引起血压升高，尤其是中心性肥胖，上述效应更加明显。对超重与肥胖的人，减少体重1 kg，可使收缩压降低1.6 mm Hg、舒张压降低1.3 mm Hg；此外，减少体重还可增强降压药的降压效果。

首先，提倡家中购买体重计，养成经常测量体重的习惯。只有这样，才能敏感意识到体重的增加。

关于减肥的速度，一般认为，急速减肥对身体造成过重的负担，降低减肥者的生活质量，不容易坚持下去，而且宜反弹。合理的减肥应控制在每月1～2 kg为宜。饮食过量和缺乏体育运动是造成肥胖的主要原因，因此，减轻体重的方法是减少能量的摄入和积极参加体育锻炼及适当的体力劳动等。首先，应该解决摄取过量的问题，应该对本人的饮食习惯进行详细的调查，发现问题所在，如吃零食的习惯，吃夜宵的习惯，喜欢吃肥肉、吃甜点的习惯，吃饭快的习惯，吃饭过量过饱的习惯，这些习惯均可能导致摄取过量。

日常生活中，所有的饮食都含有能量，包括饮料，水果，零食，但这些往往不易引起注意。摄入水果、零食或含糖饮料，就应相应减少正餐的量。

由于脂肪提供能量较多，当饮食中所含脂肪过量，机体不能充分消耗，多余的脂类就会在体内转化成脂肪蓄积起来，造成肥胖，引起血压升高；而且脂肪摄入过多，也会引起血脂紊乱，进而造成动脉粥样硬化，与高血压互为恶性循环。为了防止摄入过多热量，脂肪的摄入量应控制在总热量的25%以下，胆固醇限制在300 mg/d以下。

这些事情说起来容易，但实际行动起来却很难，尤其是坚持下去取得稳定的效果更难。它既需要健康管理人员合理的指导，又需要减肥者本人的顽强的毅力和配合。

5．适度的体力活动和体育运动：体力活动过少可引起中心性肥胖、胰岛素抵抗以及植物神经调节功能下降，从而导致高血压发生。不经常参加运动者发生高血压的危险性高于经常运动的人。运动特别是适当的、有规律的体育锻炼可增加热量的消耗，减少体内脂肪蓄积，使体重降低，缓解精神紧张，减少高血压发生的概率，改善心血管系统的功能状态。此外，运动还可以增加高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）的浓度，改善胆固醇的代谢，预防动脉粥样硬化。

坚持适度而有规律的体育锻炼，如慢跑、骑自行车、游泳、球类运动、健美操等以及适度的体力劳动有助于减轻体重、降低血压和提高机体免疫力。我国传统的运动和医疗保健方法，如气功和太极拳，能增进人体健康，对高血压的防治也能起到良好的作用。高血压，尤其是合并冠心病的患者进行体育锻炼应在专业人员的指导下进行，运动量要循序渐进，从轻度运动开始，逐渐加大运动量，但决不能勉强。这里要强调的是，体力活动或运动要不拘形式，任何引起体力消耗的活动均有健康效应，如散步、上楼梯、多站立等。其中有氧运动对改善机体代谢功能和降低血压的作用更好。

6．戒烟：吸烟对血压虽然没有直接影响，但吸烟是心血管疾病的三大危险因素（高血压，高胆固醇血症，吸烟）之一，可促进动脉硬化而明显增加心脑血管疾病的患病率和死亡率。加之吸烟的致癌作用及多方面对健康的危害，因此，提倡全人群不吸烟、戒烟，减少被动吸烟，并重视从小学生开始进行吸烟对健康的危害的教育。

7．保持良好的心理状态：人的心理状态和情绪与血压水平密切相关，紧张的生活和工作节奏，长期焦虑、烦恼等不良情绪，以及生活的无规律，容易引发高血压。因此，保持平和稳定的心理和情绪状态，适当地缓解紧张情绪，及时排除负性情绪的影响，对于预防高血压的发生和发展具有非常重要意义。

高血压患者若情绪长期不稳定也会影响抗高血压药物的治疗效果，严重者可引发脑卒中或心肌梗死等并发症。因此，稳定情绪和保持平和的心态，避免不必要的精神紧张和情绪激动，尽量降低社会环境不良因素造成的恶性刺激，对于高血压的预防和遏制其发展具有非常重要的意义。有高血压倾向的人应修身养性，陶冶心情，保持良好的心理状态和情绪，养成良好的生活习惯，多参加一些富有情趣的体育和文化娱乐活动，丰富自己的业余生活。

 （四）对生活方式指导效果的评估

健康管理是长期、持续的管理过程，在开展生活方式指导后的一定期间，应对其实际效果进行评估，一般以2个月为宜，因为无论是营养指导或是身体活动指导，2个月都应该显示其健康效应。这时一方面应询问被检查者生活习惯的改善情况，另一方面检查其血压、血脂、血糖、体重的变化，并和第一次进行比较、分析，总结成功的经验和失败的教训，修正指导计划与指导方法，继续下一步的健康管理、健康促进。要强调的是，即使被检查者仅有较小的改善（生活习惯或体检指标），也要充分予以肯定并大加鼓励，以便被管理者坚持下去，取得较大的健康效应。