《新生儿脐静脉置管相关并发症防控指南》解读

摘要

2021年3月中华医学会儿科学分会新生儿学组、中国妇幼保健协会医院感染控制专业委员会及国家儿童医学中心/首都医科大学附属北京儿童医院共同制定了《新生儿脐静脉置管相关并发症防控指南》，这是国内第一部针对脐静脉置管相关并发症的循证临床实践指南。本文将对脐静脉置管操作前评估、置管后管理的各个要点进行解读，从导管放置深度及尖端定位、集束化护理、脐静脉置管留置时程、导管相关血流感染的诊断、胸腹腔并发症的处理5个方面阐述并发症防控相关推荐意见。

2021年3月中华医学会儿科学分会新生儿学组、中国妇幼保健协会医院感染控制专业委员会及国家儿童医学中心/首都医科大学附属北京儿童医院共同制定了《新生儿脐静脉置管相关并发症防控指南》^［1］（以下简称“UVC相关并发症防控指南”），这是第一部针对新生儿脐静脉置管（umbilical venous catheterization，UVC）的循证指南。为更好地降低UVC相关并发症发生率，本文现就该指南中几个重点议题，包括置管放置深度及尖端定位、集束化护理、UVC留置时程、导管相关血流感染（central line-associated bloodstream infection，CLABSI）的诊断、胸腹腔并发症的处理5个方面进行深入论述和解读。

一、关于UVC的放置深度及尖端定位

UVC导管尖端最佳位置是下腔静脉胸段至下腔静脉与右心房交界区（图1）。国内外多项研究均发现UVC相关胸腹腔并发症（心包积液、肝脏并发症等）与导管尖端异位有关^［2, 3］。UVC置管前深度估算和导管尖端准确定位是避免发生导管尖端异位的关键措施。

1. UVC置管深度估算：虽然有研究报道可以在超声引导下进行置管^［4］，但床旁超声需要有经验的超声专业人员操作，接受UVC置管的新生儿往往胎龄小、体重低，在消毒范围外可放置超声探头的腹部区域有限，故超声引导下置管存在局限性。因此UVC相关并发症防控指南中仍推荐在UVC置管操作前估算放置深度，在置管后进行影像学定位。目前比较不同UVC置管深度估算公式首次置管成功率的随机对照研究（randomized controlled trail，RCT）共3篇^{［5, 6, 7］}，涉及6种估算方法，导管尖端一次到位成功率均没有绝对优势，仅有1篇RCT明确指出，超低出生体重儿置管前应用体表标记法一次性成功率高于Shukla法^［3］，其余均需临床医生根据工作经验及患儿实际情况自行选择估算公式。

2. UVC导管尖端定位：临床应用胸腹部X线评判UVC导管尖端位置时常采用以下两种标准：（1）导管尖端位于膈面或略高于膈面^［8, 9］；（2）导管尖端位于第9~10胸椎^［9, 10］或第8~9胸椎^{［11, 12］}。超声可直观地探查导管尖端位置，导管尖端进入右心房或其他心腔内为位置过深，位于脐静脉-门静脉交汇处或在脐静脉内为位置过浅。如位置过深，但是无感染和胸腹腔并发症表现，可调整导管位置后重新评估^{［10, 11, 12, 13, 14, 15, 16］}。

本指南证据合成与评价组对应用X线及超声不同方法判断UVC导管尖端位置的9个诊断性试验进行了系统评价，以导管尖端位置不当作为阳性结果，排除1篇偏倚风险高的文献后进行分析。与超声相比，X线定位的合并敏感度为86%（即86%的位置不当可以被正位X线识别出来，可作为临床定位的选择），但特异度仅为63%（即1/3以上的正确位置被判定为位置不当），因而推荐联合使用床旁超声辅助定位，尤其当X线发现导管尖端位置不当需要进一步调整位置或拔除导管时，建议联合超声综合评估，以提高准确性^{［8, 9, 10, 11, 12，17, 18, 19, 20］}。

近5年共有6个队列研究应用X线和（或）超声于不同时间点对UVC导管尖端位置进行监测，指南证据合成与评价组对各研究监测时间点进行汇总发现，UVC完成后2 h内已有29%~62%的导管尖端出现移位，因而推荐在UVC置管后2 h内进行首次影像学定位，而文献报道UVC后24~48 h、7 d是各研究集中监测的时间段，累积移位率分别可达到84%、100%，故推荐在这两个时间段再次进行导管尖端位置动态监测^{［10，12, 13, 14, 15, 16］}，见表1。

二、关于UVC集束化护理

1.置管连接部及脐部消毒：2018年关于集束化护理降低CLABSI发生率的系统评价中有19项研究强调了每次操作时消毒导管三通接头和无针连接阀的重要性^［21］。其中较多研究使用2%葡萄糖酸氯己定（chlorhexidine gluconate，CHG）加或不加70%异丙醇进行消毒，消毒时间15~30 s^{［21, 22］}。应用70%异丙醇干燥时间为5 s，2% CHG 需20 s。聚维酮碘需要超过6 min才能完全干燥，不利于在临床操作中使用^［23］。UVC置管操作前的脐部消毒和置管后脐部护理尤为重要。新生儿皮肤薄嫩，对机械摩擦及消毒剂刺激的耐受性均较差，增加皮肤消毒频次可能导致脐根部皮肤损伤、破坏皮肤完整性、增加局部感染几率，故建议UVC置管期间用2%CHG对置管处皮肤及脐带残端消毒，消毒时间5~30 s，消毒后晾干15~30 s，每日1~2次^［24］。

2.局部抗生素软膏涂抹：脐部定植菌逐渐向静脉导管迁移可能是CLABSI的重要途径，故降低局部细菌定植率是临床医生重点关注的问题。因局部应用抗生素可能增加细菌耐药率，美国疾病预防控制中心2011年《血管内导管相关感染预防指南》^［25］不建议中心静脉导管局部涂抹抗生素软膏。近5年未检索到脐部局部应用抗生素软膏与细菌定植率、耐药率关系的研究。基于局部涂抹药物抗菌谱窄可能会诱导局部细菌耐药和真菌生长，本指南亦不建议脐根部涂抹抗生素。

3.集束化护理：集束化护理是优化护理操作、改善患儿临床结局干预措施的集合，UVC相关并发症防控指南中纳入的2篇系统评价均认为集束化标准护理能减少新生儿CLABSI^{［21，24］}。但在实际工作中和已发表的研究报告中，各单位集束化护理措施组成均有所不同，目前尚缺乏比较各种不同组合集束化护理对CLABSI影响的文献报道，UVC相关并发症防控指南建议各临床单位根据各自工作经验及实际条件自行建立集束化护理措施组合，组合中需包含技术培训和专业团队建立措施、手卫生管理措施、使用置管操作及维护检查表、置入操作时设置最大化无菌屏障、日常维护中导管三通接头和连接阀消毒这几部分核心内容。

三、关于UVC留置时长

对于静脉通路需求时间较长的患儿UVC保留时间目前仍存在争论。多项研究已发现随着UVC保留时间的延长，CLABSI发生率逐渐升高^{［26, 27, 28］}。UVC相关并发症防控指南推荐定期评估UVC的临床需求，当不再需要时应尽快拔除，该推荐依据2011年美国疾病预防控制中心的《导管相关血流感染预防指南》^［25］，各位临床专家及医院感染防控专家对这一点的认可也都具有高度一致性。2019年Konstantinidi等^［29］的前瞻性队列研究为UVC保留至7~10 d提供了依据。2017年一篇高质量系统评价发现持续使用UVC（最长达28 d）与在UVC留置7~10 d时予以计划性拔除并改为经外周中心静脉置管（peripherally inserted central catheter，PICC）相比，CLABSI发生率、出院前死亡率组间差异均无统计学意义^［28］，该项研究为临床中某些特殊病例（如超早产儿、病情危重难以建立外周静脉通路和PICC的患儿）因病情需要保留UVC超过10~14 d提供了循证依据。

指南证据合成与评价组在文献检索中也发现了与上述结论不同的研究。2017年澳大利亚的一项回顾性研究纳入3 985例接受过UVC或PICC的新生儿，结果显示，在保留置管3~4 d后，UVC组CLABSI危险度（hazard ratio，HR）高于PICC组，且出现上升趋势的时间早于PICC组，因此作者推荐在UVC留置4 d内计划性拔除并改为PICC。但该研究是回顾性研究，组间基线数据（胎龄、体重等）存在明显统计学差异，导致结果存在混杂偏倚^［30］，故未纳入指南作为推荐依据。

综上，UVC留置时长主要依据患儿的治疗需求是否依赖中心静脉，如不再需要应尽快拔除；如患儿临床需要长期的静脉通路，UVC留置时长应综合各单位医院感染发生率、常驻菌类别以及患儿临床具体情况综合判断。

四、关于CLABSI的诊断标准

接受UVC新生儿出现血流感染时，区别感染来源是临床决策的关键。因为有些血流感染来源于母婴垂直传播、胃肠道、医院内获得性肺炎、泌尿系感染等，在临床实践中与CLABSI的鉴别存在困难。指南证据合成与评价组未检索到关于CLABSI诊断标准的系统评价及RCT研究。中心静脉置管相关的4篇指南对CLABSI诊断标准的定义不尽相同^{［31, 32, 33, 34］}，但诊断关键均集中在以下3点：（1）时限：发生血流感染前的48 h内患儿留有中心静脉置管；（2）排除其他感染灶引起的继发血流感染；（3）病原学检测支持病原来源于导管。经指南制定专家组讨论，一致同意推荐在疑似CLABSI时进行导管尖端培养及血培养，通过病原学种类、菌落数、报告时间诊断CLABSI。

由于新生儿血容量有限，多次留取血培养较困难，且细菌培养耗时长，阳性率低。近年来分子生物学技术（16S rRNA技术、宏基因组测序技术）逐渐应用于新生儿败血症、新生儿化脓性脑膜炎等感染性疾病的病原学诊断^{［35, 36］}，其优点是灵敏度高、速度快，能为病原学检测提供重要线索，但分子生物学技术无法区别病原菌和定植菌，需要建立统一规范的检验、结果解读流程，这也是将来临床及科研的新方向。

五、关于UVC胸腹腔并发症的处理

目前UVC相关的胸腔积液、心包积液研究主要为病例报告，多数病例中UVC存在导管位置过深，导管尖端多位于心腔内，甚至通过房间隔或卵圆孔达到左房及其他心腔。因此如评估发现导管过深，应及时调整置管并再次评估确认导管尖端位置。患儿在置管期间如突发呼吸困难、紫绀、血流动力学不稳定，除及时予以呼吸、循环支持，还需要通过X线、心脏彩超等影像学手段快速评估导管尖端位置，判断为导管异位引起的胸腔积液、心包积液应尽快拔除导管，及时穿刺引流缓解症状。

UVC相关的常见肝脏并发症为肝脓肿、肝脏实质液体外渗、腹水、肝血肿，亦与导管尖端位置异常有关，文献报道导管尖端多位于膈下、肝区、脐静脉内。故应按照指南中推荐的时间点定期监测导管尖端位置，如发现异常情况，建议尽早拔除UVC导管。当出现肝脏并发症时，应拔除导管并根据患儿具体临床情况进行对症处理（如穿刺引流、抗感染、外科干预），并进行长期肝脏影像学随访。

血栓也是UVC的并发症之一。单纯UVC导致的血栓发生率低于脐动脉置管或同时接受脐动脉、脐静脉置管的患儿^［37］。2014年Park等^［38］有关新生儿中心静脉置管血栓诊断管理和结局的定性系统评价发现，UVC相关血栓好发部位分别为肝门静脉、下腔静脉、右房、右房和下腔静脉交界处，UVC导管相关血栓主要靠心脏彩超或者腹部超声确诊。70%~77%的血栓无梗阻症状，多数UVC相关血栓可自行消退。但延长UVC置管时长、输注血液制品、UVC导管尖端移位是造成静脉血栓的确切危险因素^［38］，故应尽量减少通过UVC输注血液制品。

六、局限性

本指南也存在一定的局限性：（1）指南中涉及的CLABSI诊断标准和UVC定位判定标准目前尚未达成共识；（2）目前关于导管尖端定位的研究多为正位X线和超声定位的比较，尚缺乏正位侧位X线联合定位的诊断试验研究；（3）UVC并发症如门静脉高压、血栓等预防问题尚无高质量的研究证据支持。期待将来能有高质量的RCT对UVC相关门静脉高压、血栓等并发症的防控措施进行优化和完善。

引用本文

郑旭, 杨子馨, 刘雅莉, 等.  《新生儿脐静脉置管相关并发症防控指南》解读 [J] . 中华新生儿科杂志, 2022, 37(1) : 7-11. DOI: 10.3760/cma.j.issn.2096-2932.2022.01.003.