【专题笔谈】儿童医院新型冠状病毒感染管理策略和实践

封面图：《枯竭》 作者：申梓琳  女，9岁  江苏省南通市城中小学

摘要

新型冠状病毒全球流行下，在儿童专科医院实施有效的常态化管理策略既能保障普通儿科人群的诊疗需求，又能提高既往新型冠状病毒感染和现症感染患儿的救治及时性，同时降低院感发生率。目前，针对儿童新型冠状病毒感染的门、急诊和病房管理措施报道鲜见，本文就新型冠状病毒区域性大流行的情况之下所实施儿童新冠门、急诊-病房一体化管理策略进行实践经验介绍。

新型冠状病毒（简称新冠病毒）自2019年12月首次报告至2022年5月24日，已在全球范围内累计感染5.2亿人口，导致近630万人死亡。2022年3月1日至5月31日的上海疫情（简称本轮疫情）占据主导地位的Omicron变异株于2021年11月在南非首次报告，重复感染和免疫逃逸能力较以往变异株增加数倍，传染力极强，流行期间儿童感染率激增，严重者可出现呼吸困难，心搏骤停。病毒感染者作为主要传染源，在潜伏期即有传染性，呼吸道飞沫和密切接触传播是主要的传播途径，在相对封闭的院内环境中还可经由气溶胶及接触被病毒污染的物品造成感染。随着本轮疫情趋向常态化管理，不同管控级别人群就诊人数增加，尤其在儿童专科医院内，就诊和陪同就诊人群复杂多样，为提高既往感染和现症感染患儿门、急诊就诊和收治入院的及时性，减少此类人群在就医过程中的环境暴露，降低院内感染发生率，复旦大学附属儿科医院在新冠病毒区域性大流行的情况之下对现传染病诊疗区域进行重新布局改造，并依托医院信息化平台，制定新型冠状病毒肺炎（简称新冠肺炎）门、急诊-病房一体化管理策略，将实践经验分享。

一、新冠肺炎门、急诊就诊管理

新冠肺炎急诊内设置1个24 h重症监护医生岗位和1个诊区外待命的危重救治小组。就诊患儿采用儿科急诊五级预检标准进行预检分诊。I或Ⅱ级患儿由护士直接护送至新冠肺炎急诊重症抢救室进行初步急救，同时待命的危重救治小组立即穿戴Ⅲ级防护进入抢救室参与抢救，待患儿病情平稳后再转入新冠肺炎重症监护病房（intensive care unit，ICU）。Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ级患儿引导其使用数字化便捷就医，由家属通过复旦大学附属儿科医院微信公众号完成流行病学调查，结合患儿及家属健康码、新冠病毒抗原和（或）核酸检测报告、解除隔离证明（既往新冠病毒感染者）将患儿按照A、B、C分区［A区：新冠病毒核酸和（或）抗原阳性；B区：既往新冠病毒感染解除隔离8 d内，健康码红码；C区：疾病预防控制中心判定为“密接”或“次密接”］候诊。候诊期间，家属使用微信小程序完成智能预问诊，结果直接传输至医生工作站，供接诊医生线下看诊时导入使用。患儿如在相应区域候诊超出响应时限（Ⅲ级等候时间超过1 h，Ⅳ、Ⅴ级等候时间超过2 h）未看诊，由所在区域护士对其再次评估，重新分级。

基于新冠肺炎患儿诊疗防护要求，医生接诊时需穿戴Ⅲ级防护，防护服的摩擦会使得管状共振效应和高频声音衰减较大而导致信号传输不良，再加之就诊患儿对防护穿戴后医生形象的认同感降低引起的哭、闹等不配合增加，进一步导致心肺听诊值较低，复旦大学附属儿科医院新冠肺炎诊区医生均使用电子听诊器进行心肺听诊。为减低交叉感染的风险，诊间的胸部X线片和CT检查均在新冠肺炎门、急诊区域内独立影像机房内完成。就诊完毕，根据诊中新冠病毒核酸检测结果和患儿病情进行诊后分流，若患儿新冠病毒核酸检测结果为阴性，病情平稳，诊后可按相关防疫要求离院继续居家隔离；病情暂不平稳，可由区域内护士按固定路线转运至普通门诊过渡留观室（单人单间）或收治过渡病房（单人单间）。若患儿新冠病毒核酸检测结果为阳性，收治入新冠肺炎病房。

二、新冠肺炎病房住院管理

以无接触方式（向家属发送入院基本信息及入院知情同意书链接）完成入院办理。按照既定路线将新冠肺炎患儿和家属闭环转运至新冠肺炎家庭病房，根据患儿年龄、病情、陪护家属性别安排床位。对所有新冠肺炎患儿进行儿童早期预警评分（pediatric early warning score，PEWS），首次评估在到达病房后，评分<5分，入新冠肺炎普通病房，评分≥5分，入新冠肺炎ICU，之后每4小时评估1次，直至入院后24 h。2022年5月13日起，新冠肺炎病房上线具有颜色预警、自动触发评估、反应策略推荐功能的智能风险评估早期预警系统，将PEWS结果以信号灯色块标识于信息系统的患儿一览表首页，红色代表高危预警，触发主治医生到场，黄色代表中危预警，触发通知床位医生到场，绿色为正常。所有患儿的在院诊疗由院内新冠肺炎医疗专家组负责，包括制定诊疗方案、危重症抢救方案、解除隔离管理标准等。对伴有基础疾病的病例，予中医药早期介入；抗病毒药物在低年龄和低体重患儿中的使用，一人一策；入院24 h内及之后每周实施营养风险筛查，危重症患儿或营养风险筛查中高风险的患儿进行详细的营养评估，给予营养治疗。此外，医疗、护理、心理和社工多团队联合对所有在院患儿开展人文关怀，帮助患儿和家属应对和舒缓住院期间容易出现的情绪压力，通过设置“云教室”帮助学龄期儿童在院期间继续学习。经治疗患儿症状改善、病情平稳，同时间隔24 h，2次鼻咽拭子采样新冠病毒核酸循环阈（cycle threshold，Ct）值≥35，予以解除隔离出院或转过渡病房继续基础疾病治疗。

三、医务人员防护、环境消杀及采样

医疗机构内新型冠状病毒感染预防与控制技术指南（第三版）及新型冠状病毒防控方案（第八版）均建议了医院内高风险区域的医务人员防护、环境消杀及采样要求。也要结合院内新冠肺炎门、急诊日常就诊人数，新冠肺炎病房住院患儿数，人力资源配备动态调整防护要求及环境消杀、采样方案。

对于气管插管患儿，采取系列措施减少气溶胶在环境中播散，如进行气管插管时使用镇静联合肌松的快速诱导麻醉方案以减少患儿咳嗽；在呼吸机管路进气端和呼气端增加过滤器；常规吸痰采用密闭式吸痰方式等。日常空气消毒采用循环风紫外线消毒机（人机共处）进行，终末消毒使用过氧化氢超低容量雾化，物品或设备表面直接用过氧化氢消毒湿纸巾擦拭消毒，多种方法协同配合，确保在满足消毒要求的同时，最大限度减低消毒剂的挥发气体对儿童气道的刺激和损伤。对于所有院内使用的医用织物均采用水溶性包装袋，双层包扎，外包装注明“新冠”标识，统一集中送洗。

指南和方案中虽然没有具体指出环境样本的获取方式和数量要求，但是随机抽查更能够反映真实临床情况，因此每次采样均随机抽取诊室、病房和待检设备，对于诊间和病房的高风险区域（如走廊和卫生间等）在每次采样中做到全覆盖。采样由经过培训的感控专员进行，顺序从相对清洁区域到相对污染区域。

四、实践成效

1.患儿总体救治结局：本轮疫情累计收治新冠病毒核酸阳性患儿共计432例，其中轻型341例（78.9%）、普通型88例（20.4%）、重型0例、危重型3例（0.7%）。年龄分布为29日龄至3岁218例（50.5%），4~6岁120例（27.8%），≥7岁94例（21.8%）。伴基础疾病29例（6.7%），无死亡病例。

2.危重症患儿门、急诊-住院一体化救治效果：新冠肺炎门、急诊共接诊3例预检分诊为I或Ⅱ级患儿，即刻送入新冠肺炎抢救室，启动蓝色预警，按既定流程实施抢救成功后，气管插管下收治新冠肺炎ICU，住院治疗期间，予智能风险评估早期预警系统实时监测，多次在日班或夜班人力资源薄弱时段，通过PEWS≥4分筛查出病情恶化（其中2例患儿PEWS最高至9分，1例患儿最高至7分），即时实施抢救，予以成功救治。

3.智能问诊系统效果：智能预问诊系统自2022年4月20日启用，截至2022年5月31日共收到2 592组问诊数据，系统每日利用率由启用时的21.3%（10/47）上升至最高91.3%（63/69），新冠病毒抗原筛查及核酸检测结果自我报告和实际结果符合率由启用时的3/10上升至最高96.8%（61/63），医生工作站对家属输入症状调阅率（每组问诊数据可调阅9条症状内容）由启用时的53.3%（48/90），上升至最高88.9%（504/567）。

4.院内感染发生率：本轮疫情新冠肺炎门诊及病房累计进入工作人员109人，其中医生46人、护士49人、医技9人、工勤5人，院感发生率为0。

新冠病毒的全球风险仍处于高位运行，从本次上海疫情积累的经验来看，Omicron变异株在社区的传播速度比之前的Delta毒株更快，使得公共卫生体系面临了极大挑战。儿童因其独有的生理特点，全身各个系统处于动态变化中，细胞免疫、体液免疫发育不完善，极易受病原体感染，累计病例激增，感染患儿的及时收治和提高患儿治愈率、降低病死率是定点医院的工作目标，传统的门、急诊预检，分诊和病房管理不能满足Omicron变异株疫情期间的诊疗需求。

新冠肺炎门、急诊和病房一体化闭环管理，在物理分区上做到与院区内其他医疗服务完全分隔，同时实现了在新冠肺炎门、急诊就诊的不同风险等级患儿间的相对分隔，并采取措施确保患儿及其陪同家属从预检分诊直至就诊完成或住院治疗，所有的诊疗护理活动均在闭环内完成。此外，还通过信息化手段，儿科急诊五级分诊体系以及PEWS系统极大保障了危重症患儿的早期识别；启用无接触智能预问诊使就诊流程前移，缩短患儿等候时间，为感染患儿和家庭提供家庭病房，实施人文关怀和游戏辅导，降低患儿和家长焦虑感，利于更快地适应住院环境，配合治疗。

本轮疫情虽然已得到了有效控制，但是预防Omicron变异株感染依然任重道远，不能有任何松懈，本院对于新冠肺炎门、急诊和病房防控工作的一体化管理策略科学规范、针对性强，效果明显，为疫情发展中的儿童新冠肺炎救治管理提供了切实可行的参考。

参考文献（略）