锁骨
大多数肩锁关节损伤不需要固定；然而，手术治疗可能可以为更多的移位脱位患者带来获益。一项荟萃分析比较了单纯钩板固定与钩板固定加喙锁韧带强化的结果。该荟萃分析汇集了1项随机对照试验（randomized controlled trial，RCT）和4项病例对照试验的474例Rockwood Ⅲ型或Ⅴ型损伤的患者，肩峰骨溶解优势比（odds ratio[OR]，0.27[95%可信区间（confidence interval，CI，[0.10至0.74]；p=0.01）和喙锁间距（加权标准化平均差，-0.29[95% CI为-0.57至-0.01]；p=0.04）随着喙锁韧带强化而降低。然而，这些变化并没有转化为患者的疼痛或功能结果的改善，因为Constant-Murley，美国肩肘外科医生（American Shoulder and Elbow Surgeons，ASES），加州大学洛杉矶分校（University of California Los Angeles，UCLA）的肩部评分和视觉模拟量表（visual analog scale，VAS）疼痛评分没有差异。
一项小型RCT（n=30）也评估了锁骨远端固定加喙锁韧带强化的效果；作者比较了传统钩板固定和解剖型锁定钢板固定加喙锁韧带强化的结果。在12个月的随访中，上肢、肩关节和手功能障碍（DASH）问卷和Constant-Murley评分没有差异。作者没有讨论内植物移除问题。
肱骨近端
肱骨近端骨折的最佳治疗方法仍存争议。2022年更新的Cochrane综述评估了比较成人急性肱骨近端骨折治疗效果的随机试验。该结果主要适用于年龄＞60岁且为低能损伤的患者。10项试验（共717例患者，包括473例3部分或4部分骨折患者）累计显示，手术组和非手术组在6、12或24个月时功能差异没有临床上的意义，12个月时的生活质量也没有差异。低确定性证据表明，与非手术治疗患者相比，每1000例接受手术治疗的患者额外需要38次后续手术（95% CI为每1000例接受手术治疗的患者额外需要8-94次后续手术）。低质量的证据表明使用锁定钢板和使用髓内钉固定的功能结果相当。这篇综述没有评价肩关节置换与切开复位内固定术（open reduction and internal fixation，ORIF）之间的比较。尽管最近的一些研究表明，对于肱骨近端骨折，反向全肩关节置换（total shoulder arthroplasty，TSA）比ORIF有更好的治疗效果，但没有高质量的RCT比较闭合治疗和反向TSA的治疗效果。因此，迄今为止最好的证据表明，与闭合治疗相比，手术并不能改善老年低能损伤肱骨近端骨折的治疗效果。
肱骨近端骨折伴不可复位性脱位需要手术治疗。然而，导致这些损伤的受伤机制增加了肱骨头血管离断的风险。一项系统回顾对12项评估肱骨近端骨折-脱位接受ORIF的研究进行了分析。尽管每项研究的再手术率各不相同，但平均再手术率为35.6%，包括10.7%转为肩关节置换。因此，骨科医生应该告知患者ORIF术后再次手术的高可能性。
考虑到对移位的肱骨近端骨折患者采用ORIF存在内固定失败、骨不连和骨坏死的风险，一些作者建议将急诊反向TSA作为移位的肱骨近端骨折的首选治疗方法。一项多中心RCT平行进行的经济分析显示，对于移位的肱骨近端骨折患者，采用反向TSA的平均成本（36755欧元）高于ORIF（31953欧元），但在1000个重复的概率敏感性分析中，这些点以原点为中心。这种成本效用分析表明两组之间的成本没有差异。
肱骨远端和肘关节
对骨科医生来说，老年肱骨远端骨折有其独特的挑战。在某些病例中，严重的骨折可能伴随着骨质减少，导致骨折不可修复。骨科医生可以选择半肘关节置换（hemiarthroplasty，HA）（仅肱骨远端）或全肘关节置换（total elbow arthroplasty，TEA）（肱骨远端和前臂近端）。一项纳入29项研究的荟萃分析比较了HA和TEA的功能结果和并发症，发现HA的DASH（19.6分比38分）和quickDASH（DASH问卷的缩略版）（17.2分比24.9分）平均得分更高。这两种技术的并发症发生率都很高（大约22%）。然而，作者表示他们纳入的研究存在异质性和样本量小的限制。
桡骨头骨折的患者可能也能从关节置换中受益，尤其是当骨折碎片≥3个时。目前有两种桡骨头置换的假体类型：单动头和双动头。一项纳入591例患者的系统回顾和荟萃分析评估了使用两种假体的患者的活动度、功能结果、疼痛和并发症。结果发现两组患者在这些参数中不存在任何差异。尽管未来的研究可能可以证明两种假体的术后结果存在差异，但目前的证据表明患者的术后结果没有差异，所以假体的选择应主要考虑手术成本。
桡骨远端和腕关节
许多桡骨远端骨折的老年患者在闭合治疗下也能有可接受的结果。几项随机研究表明，接受闭合复位石膏（casting，CR）固定和掌侧锁定钢板（volar locking plating，VLP）固定的患者在术后12个月时的功能结果没有差异。对一项评估CR固定与VLP固定的RCT所进行的二次分析评估了大约90%原始患者队列在固定后24个月时的结果。在腕关节患者自行评估（Patient-Rated Wrist Evaluation，PRWE）量表（VLP固定为13.6分，而CR固定为15.8分；p=0.50）或并发症发生率方面两组患者不存在临床重要差异。尽管如此，与VLP固定组患者（75%）相比，只有44.6%的CR固定组患者认为他们的治疗“非常成功”。导致该结果的原因尚不清楚，可能与患者事先存在对手术获益的看法有关。
关于桡骨远端骨折闭合复位和夹板固定后肘关节固定的必要性目前仍存争议。一项纳入了89例随机接受方糖钳夹板或蛤蜊钳夹板治疗患者的研究报道，两组患者具有相同的DASH评分、复位率丢失和转为手术治疗。因此，避免肘关节固定似乎是安全的，并且可以减少肘关节僵硬的发生，尽管这项研究没有测量患者最终的肘关节活动度。
由于逆行血供，舟状骨骨折骨不连的发生率很高，近端骨折越多，骨坏死的风险就越大。一项系统回顾和荟萃分析调查了带血管和不带血管移植技术治疗舟状骨骨不连的愈合率。这项分析纳入了7671例患者，在不带血管移植物组（88.7%[95% CI为85.0至92.5]）和带血管移植物组（87.5%[95% CI为82.8至92.2]）患者之间没有观察到平均愈合率（p=0.6）的差异。固定技术和移植物类型也不影响愈合率。然而，多项研究排除了近端端点骨折和骨坏死的患者；这些研究的平均愈合率（96.5%）明显高于其他研究（86.8%），这表明这项分析存在偏移，降低了结果的确定性。
髋关节
关节置换是目前治疗成人移位的股骨颈骨折的标准。然而，关节置换的类型（HA与全髋关节置换[total hip arthroplasty，THA]比较）以及骨水泥与非骨水泥假体的比较仍存争议。一项纳入58项RCT共10654例患者的Cochrane综述报告称，与非骨水泥HA相比，骨水泥HA术中骨折的风险（相对风险[relative risk，RR]为0.20[95% CI为0.08至0.46]）和术后骨折的风险（RR为0.29[95% CI为0.14至0.57]）较低，但肺栓塞风险（RR为3.56[95% CI为1.26至10.11]）增加。中度确定性证据表明，与非骨水泥型HA相比，骨水泥型HA具有更好的健康相关生活质量和更低的12个月死亡风险（RR为0.86[95% CI为0.78至0.96]）。另外，作者没有发现THA和HA之间存在临床相关差异，尽管他们承认某些患者亚群可能是THA的适应证。
成本效益模型也表明，与非骨水泥HA相比，骨水泥HA更具优势。一项在英国国家卫生系统中进行的RCT，其试验内经济评估估计了骨水泥HA的成本效益。这项研究表明，骨水泥假体95%至97%可能是经济的。因此，对于移位的股骨颈骨折，应尽量考虑进行骨水泥假体HA。
单动头和双动头HA之间的差异仍存争议。然而，一项纳入了14项RCT的荟萃分析表明，与单动头HA相比，双动头HA的髋臼磨损风险降低（RR为0.38[95% CI为0.17至0.83]），术后2年后的髋关节功能评分更好（平均差异为0.68[95% CI为0.18至1.18]）。然而，后者的结果来自具有异质性的研究，这样限制了结果的确定性。
胫骨
植入胫骨髓内钉可以通过髌上或髌下入路进行。最近的研究表明，髌上入路可以降低骨折复位的难度和提高骨折复位的效果，尤其是在胫骨近端三分之一骨折中。然而，这些影像学发现是否会导致患者报告结果的出现差异目前仍不清楚。一项荟萃分析纳入了1196例接受髓内钉治疗的胫骨干骨折患者，结果显示，与髌下入路相比，接受髌上入路髓内钉固定的患者其报告的结果指标明显更好，髌上入路复位准确度更高，透视时间更短。尽管该荟萃分析的结果支持常规使用髌上入路，但该分析主要纳入Ⅲ级研究，降低了分析的确定性。
一些作者主张在进行髌上入路手术时采用横向切口，而不是采用纵向切口，表明横向切口可以降低髌下神经损伤的风险，从而有可能可以降低膝前痛的发生率。纳入了136例患者的一项RCT表明，横向切口的髌下神经损伤发生率较低，但膝前痛和功能结果没有差异。
目前，髓内钉固定是治疗大多数胫骨干骨折的金标准。然而，钢丝环外固定可以降低这些骨折的并发症发生率。为了对此进行调查，一项多中心研究随机纳入了260例高能、严重、开放性胫骨干骨折患者，分别采用内固定或外固定治疗。外固定治疗与较高的重大并发症发生率相关（风险差异为18.4%[95% CI，5.8%至30.4%]；p=0.005）和固定失败（风险差异为14.4%[95% CI为7.0%至21.6%]；p=0.002）。深部感染、截肢、骨不连、畸形愈合和软组织并发症的发生风险没有差异。这些结果不支持常规使用钢丝环外固定治疗严重开放性胫骨干骨折。
骨丢失、延迟愈合和骨不连通常会导致开放性胫骨干骨折复杂化。一项纳入了200例患者的2期RCT研究了一种甲状旁腺激素（parathyroid hormone，PTH）（PTH1-34）的肽片段KUR-113，是否有助于促进骨愈合。在6个月时，KUR-113使用组患者的愈合率为80.4%，高于对照组患者的64.6%，尽管12个月时两组患者的愈合率没有差异。因此，这种开放性胫骨干骨折的辅助治疗前景未知，并且需要考虑成本效益。
足踝创伤
对于旋转性踝关节骨折，最佳的固定技术和负重时间是两个仍存争议的领域。纳入了1122例临床患者和76例大体标本进行生物力学测试的系统回顾和荟萃分析比较了后方抗滑动钢板和外侧中位钢板治疗Weber B型腓骨远端骨折的效果。两组患者之间腓骨肌肌腱炎、感染、伤口并发症、手术时间和固定失败的发生率没有差异。然而，相比后方钢板固定，外侧钢板固定组的患者出现对内植物感到不适（OR为2.96[95% CI为1.83至4.80]；p＜0.0001）和内植物移除（OR为2.48[95% CI为1.58至3.91]；p＜0.0001）的几率更大。
最近一项纳入了327例采用胫腓联合固定治疗踝关节扭转骨折的患者的回顾性研究，明确了使用缝线纽扣固定与标准螺钉固定相比的成本效益。根据统计的螺钉取出率，与移除螺钉（14220美元）相比，缝线纽扣固定的预计额外成本（1083美元）可以使成本节省32%。考虑到螺钉取出率，通过更少的二次手术来抵消缝线钮扣固定相对更多的成本可能会导致缝线钮扣在经济上更值得。
一项系统回顾和荟萃分析研究了踝关节骨折固定后早期或延迟负重的效果，并发现两组患者的并发症发生率无差异。早期负重后6周时，患者的功能结果较好。然而，这些差异在6个月和12个月后消失了。然而，不同的研究采用了不同的方法；一些研究只纳入了外踝骨折，其他研究纳入了双踝骨折和三踝骨折。另外，早期负重的定义各不相同，一些研究允许在佩戴制动装置时立即负重，而另一些研究将负重推迟到2周。因此，这些结果表明早期负重是安全的，尽管它没有很强的临床优势。
促进骨折愈合的生物辅助治疗，尽管可能成本昂贵，但假如使用后患者的结果更好，可能具有成本效益。运动员第五跖骨的Jones骨折通常采用固定治疗。一项系统回顾和荟萃分析研究了单纯固定与固定加生物增强治疗的结果。尽管生物增强治疗组患者的愈合率更高（98.5%比93.8%），但重返运动的比例（99.04%比98.98%）和重返运动的时间（9.7周比10.3周）没有差异。因此，使用生物增强治疗缺乏支持证据。
预防感染和伤口处理
有一项质量指标要求开放性骨折患者在入院后1小时内接受静脉注射抗生素。然而，一项新的研究对这种治疗方案提出了质疑。该研究对创伤质量改善计划数据进行查询，纳入了3367例成人开放性股骨或胫骨骨折的患者。70%的患者接受了早期抗生素治疗。在校正了已知的感染风险后，没有发现抗生素使用时间与感染之间存在联系。
近年来，在初次关闭伤口后采用负压伤口治疗（negative-pressure wound therapy，NPWT）的患者也有所增加，主要用于防止感染和减少伤口裂开。一项回顾RCT的Cochrane综述报告称，与标准敷料相比，NPWT可以减少手术部位感染（风险比[risk ratio，RR]为0.73[95% CI为0.63至0.85]），结果具有中等确定性。然而，具有中等确定性的是，NPWT可能不会降低伤口裂开的风险（RR为0.97[95% CI为0.82至1.16]）。经济分析不支持常规使用NPWT治疗下肢骨折具有成本效益。总的来说，这些结果表明NPWT对于某些患者群体来说存在潜在获益，尽管普遍用于各种患者群体可能无法提供可接受的医疗价值。
小儿创伤
腕关节隆起骨折是儿童最常见的骨折。英国的一项RCT纳入了965例4-15岁的儿童，评估了两种固定方法，软绷带固定和硬绷带固定。研究者评估了患儿固定后第3天时的疼痛和第6周时的疼痛和功能。两组患儿之间的疼痛和功能在两个时间点都没有差异，这表明对于这类骨折患儿来说，软绷带固定是安全的，并且可能更经济以及更方便患儿日常生活。
围手术期疼痛治疗
减少髋部骨折手术围手术期并发症的方法包括减轻患者麻醉相关风险的治疗手段。一项纳入了1600例髋部骨折患者的RCT对腰麻与全麻的效果进行了对比评估。初步分析表明两组患者的存活率和可活动率相似，在术后谵妄方面没有差异。有意思的是，腰麻组患者在术后24小时时疼痛更严重，在术后60天时阿片类药物的使用率更高（25%比18.8%；相对风险为1.33[95% CI为1.06至1.65]）。然而，两组患者疼痛的绝对差异很小，可能没有达到最小临床重要差异（minimal clinically important difference，MCID）值。这些结果表明，与腰麻相比，全麻对于老年髋部骨折患者的术后疼痛来说并不逊色。
另一项纳入了154例老年髋部骨折患者的RCT分析了腰麻与全麻术中低血压的情况。这项研究表明，在全麻下，术中平均动脉压＜65mmHg持续＞12分钟的可能性较高（OR为5.6[95% CI为2.7至11.7]；p＜0.001）。然而，当比较腰麻和全麻时，急性肾损伤（5.1%比11.3%；p=0.22）、心肌损伤（18.0%比14.0%；p=0.63），和30天死亡率（2.4%比4.7%；p=0.65）没有差异。尽管数据表明腰麻可以更好地控制术中血流动力学，但这些结果并没有转化为临床结果的改善。
其他主题
使用氨甲环酸（tranexamic acid，TXA）来减少围手术期失血已成为常规流程。尽管如此，关于其禁忌症以及可能的并发症仍存争议。一项纳入了9535例患者的RCT评估了TXA在非心脏手术中的有效性和安全性。主要的疗效结果为30天时危及生命的出血、大出血或重要脏器出血（复合出血结果）。主要安全性结果为30天时非心脏手术后的心肌损伤、非出血性卒中、外周动脉血栓形成或有症状的近端静脉血栓栓塞（复合心血管结果）。主要疗效结果指标证明TXA优于安慰剂（风险比[hazard ratio，HR]为0.76[95% CI为0.67至0.87]；绝对差为-2.6个百分点[95% CI为3.8至1.4]；p＜0.001）。主要安全性结果发生在14.2%使用TXA的患者中，以及13.9%使用安慰剂的患者中（HR为1.02[95% CI为0.92至1.14]）。然而，已经预先确定HR的97.5%CI的上限需要＜1.125，以确定非劣效性。因此，尽管复合心血管结果的组间差异很小，但这项研究不能明确TXA与安慰剂相比的非劣效性。
努力解决创伤患者的精神和社会健康问题受到更多骨科医生的关注，尤其是自从美国外科医生学会纳入了筛查和管理这些问题的新要求以来。在最近一项纳入了250例接受创伤后应激障碍筛查成年创伤患者的回顾中，当患者被问及他们在受伤时是否害怕死亡时，17%的人回答“是”；这种情绪与创伤后应激障碍诊断风险增加13倍以上相关。采用这个简单的问题可能可以明确更多可以受益于精神支持的患者。
本文仅代表作者个人观点，不代表骨今中外官方立场。希望大家理性判断，有针对性地应用。
联系客服
