吴新宝：开放骨盆骨折的评估、诊断与处理原则

作者：北京积水潭医院创伤骨科 吴新宝

一、概述

1.骨盆骨折

• 发生率：占全身骨折的3%

• 死亡率：10-16%

• 在多发骨折中为25%

• 在车祸中为42%

2.开放骨盆骨折

1) 发生率占骨盆骨折的2-4%，儿童占12.9%

2) 致伤原因：RTA 65-95%

3) 性别：男性 72-93%

4) 严重创伤评分ISS：25-48

5) 死亡率：5-58%

和死亡率有关的因素：

• 年龄

• 严重创伤评分ISS

• 骨盆骨折类型

• 伤口污染情况

• 合并直肠损伤

• 失血量

1980年以前，开放骨盆骨折的死亡率均高于50%以上，此后，死亡率逐渐下降，主要是开展了多项严格培训及积极的开放伤处理，使死亡率明显下降。

6)半骨盆离断是最严重的开放骨盆骨折类型，通常合并完全的韧带及骨性分离，并伴有神经血管束的损伤。Rieger等报告的一组半骨盆截肢后69例患者能很好地参与社会活动。

二、评估和诊断

1.从现场开始

ATLS原则：

• 气道畅通

• 血液循环支持

• 有效通气

2.伤口紧急处理

• 清除异物

• 清洁处理

• 局部压迫止血

3.判断骨盆环的稳定性

1) 简单一张骨盆正位片

2) 骨盆分离挤压试验

3) 望远镜试验

4) 如果病情稳定，CT能提供更多信息

• 稳定性的判断

• 出血部位

• 出血量

注意：

• 快速静脉输液、输血、凝血因子等：对于开放骨盆骨折，输血量应是闭合骨盆骨折的四倍(24小时内)

• 骨盆环稳定

稳定骨盆

1.闭合或微小的伤口：骨盆带简单快速、有效

2.大的伤口：外固定架

选择何种外固定架方式

• 根据骨折类型

• 根据伤口部位

注意：抗休克裤及带气囊的骨盆带慎用

评估血液动力稳定性

血液动力学不稳定：快速判断

• 收缩压﹤90mmHg

• 心率 ﹥100次/分钟

• 中心静脉压﹤5cm H2O

• 尿量﹤30ml/h

除外腹腔脏器出血：

开放性骨盆骨折的腹腔脏器出血较闭合性高，因为更高能量损伤

• 超声检查：腹部B超非常有效

• 诊断性穿刺

必要时

• 髂血管钳夹

• 腹主动脉阻断

开放伤口的检查：

大的开放伤口容易诊断，要特别注意隐匿性开放伤口

开放骨折的诊断：

1.首先检查会阴部：临床漏诊率很高，要有高度怀疑的态度

• 肛门-直肠18-64%

• 泌尿-生殖系23-53%

2.直肠的检查

• 指诊

• 窥镜

• CT

注意：直肠损伤的发生率为18-64%，如有怀疑，应严格检查，必要时使用直肠镜或乙状结肠镜检查

3.阴道的检查

• 指诊

• 窥镜

• 隐性撕裂

• 子宫及附件损伤罕见

4.Morel-Lavalle 损伤

潜在开放伤一定要仔细检查

软组织开放损伤分类

Gustilo & Anderson 1982/84

• Type I 低能量损伤,软组织损伤程度轻,伤口 <>

• Type II 高能量损伤，伤口 > 1cm，没有皮瓣形成，轻度污染，骨折粉碎程度轻。

• Type IIIA 高能量损伤，尽管有皮瓣或剥脱，但软组织可以覆盖，污染，多段骨折。

• Type IIIB 高能量损伤，广泛软组织剥脱，严重污染。

• Type IIIC 伴有血管神经损伤。

Hanson 等认为开放骨盆骨折多属于III型

按开放部位分为三个区

• zone I: 会阴部、 前方的耻骨、臀中央部、骶骨区(zone I区为最常见类型)

• zone II: 大腿和腹股沟区域

• zone III: 髂骨翼、臀部侧方

三、处理原则

1.急诊手术

1) 完成初步评估

2) 血液动力学稳定

3) 多专业团队参加手术：骨科、妇产科、普外等

• 伤口扩创

• 骨盆环固定(暂时/永久，内固定/外固定)

• 腹部手术(探查，填塞，直肠造瘘)

• 泌尿生殖系手术

• 不能明确止血时填塞

• 填塞要同时固定骨盆环

• 膀胱两侧的骶前及耻骨后方

• 48小时内二次探查

伤口扩创

• 扩创前做细菌学检查

• 广谱抗生素(敏感实验后更换)

• 清洗伤口

• 去除坏死组织

• 消毒液冲洗

• 精细扩创

• 坏死严重的伤口反复扩创

• 伤口持续灌洗

• VSD暂时覆盖

伤口闭合

损伤轻的伤口：可直接缝合

缺损大的：

• 游离植皮

• 转移皮瓣

• 肌皮瓣

泌尿生殖系损伤

1.男性尿道损伤：

• 立即膀胱造瘘，防止尿液造成的感染

• 对于有怀疑的做膀胱造影，避免直接插导尿管，以防进一步的撕裂或假性尿道形成。

• 尿道成形处理晚期再做

2.膀胱破裂：

立即膀胱修补

3.阴道撕裂：

立即缝合修补：使用可吸收缝线，避免伤及穹窿顶部的动脉

骨盆环复位固定

• 掌握时机

• 损伤控制原则(DCO)

• 根据伤口情况

• 根据患者全身情况

内固定选择

• 对于髂骨翼粉碎骨折，无法外固定者，需考虑内固定

• 后环软组织良好时可经皮内固定

• 前环耻骨联合分离，安全情况下内固定

外固定选择

• 开放伤口严重

• 伤口不能一期闭合

• 腹部伤口需反复探查

• 直肠、膀胱造瘘

外固定选择-前环

AIIS操作要点

外固定选择-后环

“C”钳操作注意事项：C臂下操作；入点准确；需要经验。

病例分享1：男性，31岁，交通伤致开放性骨盆骨折，伤后5天行骨折最终固定，外固定架辅助3周，4年随访恢复良好。

病例2：

女性，30岁，车祸致开放性骨盆骨折，急诊彻底清创缝合，外固定架固定，6周后去除外固定架，功能锻炼。随访功能活动好。

四、治疗结果

1.Brenneman 等 1997年报告：44 例开放骨盆骨折，11例死亡, 6例失去随访，27 例随访 4 年，半数以上存在慢性并发症，仅有半数患者可以恢复到伤前工作

2.Ferrera et 等 1999年报告：17 例开放骨盆骨折，15例存活，8 例功能良好，7 例功能一般。

3.Dente 等,2005年报告：44 例开放骨盆骨折患者，死亡率: 45%

危险因素: 血管损伤,ISS评分高,大量输血， zone I 或 II 区损伤, Gustilo III 损伤, 需要血管介入, 合并腹部损伤。

1. 开放骨盆骨折治疗结果的数据很少，多是回顾性研究

2. 死亡率:

• 高于闭合骨折

• 30% 1990以前, 18% 1990以后

3. 感染: 1/3 导致死亡

4. 结肠造瘘: 减少感染率

5. 导致疗效差的因素: 功能活动障碍;排便障碍;排尿障碍;阳痿;性活动受限等

五、结论

1.血液动力学不稳定的控制和治疗

2.全面临床评估(多专业团队协作)

3.积极的伤口处理

4.暂时稳定骨盆环

5.感染的预防

6.最终重建

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