半月板损伤的手术要点、难点及对策（二）

正如前节所述半月板损伤的手术原则，适合缝合的半月板要尽量缝合，以期保留半月板的重要功能，防止半月板切除后造成膝关节退变，随着半月板缝合器械和技术的提高，半月板缝合的适应证也在扩大。

（一）适应症

1. 半月板红区或者红白区的单纯纵裂。
   

2. 新鲜的提篮样撕裂。

3. 半月板组织质量好，无变形。

4. 距离损伤时间越短越好。

5. 年龄＜45岁（相对适应证）。

（二）禁忌症

1. 同“关节镜下膝关节半月板切除术”。

2. 估计缝合以后难以愈合的半月板白区损伤。

3. 陈旧性撕裂。

4. 半月板组织质量差，退变严重。

（三）术前准备

1. 术前膝关节拍摄正、侧位X线片，排除骨性异常。

2. MRI 明确半月板损伤的程度和类型。

3. 麻醉  同“关节镜下膝关节半月板切除术”。

4. 体位  同“关节镜下膝关节半月板切除术'。

5. 特殊器械  半月板缝合器械。

（四）手术要点、难点及对策

1. 手术入路

常规双侧膝眼，即膝关节前内外侧入路即可，常需要辅助小切口。

2. 操作步骤

关节镜下半月板缝合的技术可以分为 3 种：

① 由内向外（inside - out）；

② 由外向内（outside - in）；

③ 全关节内（all - inside）。

（1）由内向外缝合方法：

顾名思义，是缝合针带线自关节内向关节外穿过损伤的半月板的方法，在关节镜监视下，置入导向器，经导线器穿入导针，贯穿半月板裂隙处，再拉出缝线，在皮肤切开小切口，收紧打结。优点：视野好，缝合位置好，适应证广，缺点：神经血管结构损伤的风险；需要后侧切口（图 11-11）。

（2）由外向内缝合方法：

是指缝合针带线自关节外向关节内穿过损伤半月板的方法。常规入路探查关节腔，明确半月板损伤的类型和部位。经皮肤刺入细针定位后，做一个皮肤切口，顺着切口将腰椎穿刺针由关节外刺入关节内，贯穿半月板损伤裂隙，再经细针导入细线，导出关节外，在皮下打结固定（图11-12）。优点：切口小、无须专用器械；缺点：缝合位置困难，适用于半月板前角撕裂。

（3）全关节内缝合方法：

前面两种方法都需要再附加切口在口在关节囊外进行打结固定，而全关节内的半月板缝合技术则避免了再切口的麻烦：特别是对半月板后角的缝合，因为腘窝部神经血管的影响，使全关节内的半月板缝合技术更显优势，常见的有可吸收钉固定方法、Fast-Fix缝合方法等。

1）可吸收钉固定方法：在关节镜监视下，用专门的半月板缝合枪对着撕裂的半月板的适当位置，打入专门设计的、带倒刺防滑出的可吸收钉固定（图 11-13）。

2）施乐辉Fast-Fⅸ技术：关节镜下检查明确诊断后，使用探钩确定损伤类型、部位，范围及长度。用半月板深度探钩测量半月板撕裂处距滑膜缘的距离，并明确缝合进针点，依此确认Fast-Fⅸ深度限制器前端的长度。缝合时，患者取仰卧位，患肢屈膝45°~60°。Fast-Fix缝合针末端有0°和30°两种角度可选。对于后角撕裂因缝合间隙狭小操作困难，宜选用30°缝合针，以利于调控进针角度及进针点。缝合前，半月板锉刀和刨削刀修整撕裂边缘，使半月板组织新鲜化，防止撕裂部位瘢痕组织或滑膜干扰撕裂缘对合及术后愈合。在清理半月板组织时，不可清除过多，且缝合时入针点距半月板组织撕裂缘不宜太近，以防缝合后张力过大发生缝合处撕裂。将Fast-Fix 缝合针插入裂隙套管，由关节镜器械入口插入关节腔，关节镜直视下将Fast-Fi×缝合针置于半月板缝合位置，小心拔出裂隙套管。垂直刺入半月板游离侧，随后继续刺入半月板滑膜侧直至深度限制器末端。穿透半月板滑膜缘时有突破感，左右轻微摆动回抽Fast-Fix 缝合针同时向前推动以释放第1枚锚钉。随后向前推动触发器使第2枚锚钉前移至针槽前部。第2针与第1针距离5mm。于第2针进针点插入Fast-Fix 缝合针，直至深度限制器底部，将缝合针从关节内撤出，仅保留缝合线游离端，拉紧线端使半月板撕裂部解剖复位，缝线滑结贴至半月板表面，推结器压紧线结，探钩检查半月板缝合张力，剪断缝线（图11-14）。

3. 手术难点、要点及对策

（1）对于体部至后角、前角至后角的全层纵行撕裂及盘状半月板桶柄样撕裂，可结合由内至外（inside-out repair）或由外至内（outside-in repair）缝合技术共同完成修复。

（2）在内侧半月板缝合时，腘动脉、隐静脉、隐神经、缝匠肌、内侧副韧带深层及腘肌肌腱都有被穿刺针损伤的可能。因此，术中应谨慎操作，避免神经血管肌腱的损伤。在行Fast-Fi×缝合前，首先用半月板深度探钩精确测量进针点至半月板滑膜缘的距离，明确缝合针刺入的深度。对于陈旧性损伤，应采用射频对边缘进行修整，以免瘢痕组织及滑膜干扰测量的准确性。随后根据测量长度剪去Fast-Fi×深度限制器前端相应长度，露出缝合针。该步骤是缝合成功的前提。如套管过长，缝合针无法穿透半月板滑膜缘，可致缝合失败；而太短又有缝合针头进入过深，误伤邻近组织的可能。缝合时，患肢屈膝45°～60°，使胆窝组织松弛后移，增大神经血管肌腱与半月板滑膜缘的距离；此时，助手切忌将手置于腘窝后方并向前提拉，这将大大增加损伤概率。

（3）如何处理乱结：Fast-Fix 在推结的过程中，有时候会遇到乱结，当牵拉缝线时，缝线无法拉紧，这时可以用探钩帮忙，轻轻牵拉缝线环，能够清理矫正缝线，将结复原在正确的方向（图 11-15）。

（五）术后监测与处理

1. 其术后监测与处理同“膝关节镜检查术”。

2. 半月板缝合术的术后康复，早期活动膝关节，逐步早期负重，根据半月板缝合术部位及方式，确定术后康复功能练习中的某些事项；半月板前后角损伤缝合术后可早期部分负重；半月板体部损伤缝合术后4周内患肢完全不负重，并且术后1～2周内不进行屈曲练习，术后4周内不进行主动屈曲练习，只进行每周2～3次被动屈曲练习。

3. 对于半月板撕裂口较大患者，可采用数字卡盘可调式膝关节支具固定患肢，冰敷24～48小时。早期行直腿抬高30°及踝泵股四头肌训练。单纯半月板损伤，术后无须支具固定，患肢活动度不受限，可立即行部分负重训练。合并前交叉韧带重建者应按其康复程序行功能锻炼。

（六）术后常见并发症的预防与处理

1. 其术后常见并发症的预防与处理同“膝关节镜检查术”

2. 全内缝合采用的内固定装置术后移位、断裂、延迟吸收导致滑膜炎，以及造成邻近关节软骨损伤等并发症已有报道生物力学强度不足也是全内缝合需要进一步改进的问题所在。

（七）临床效果评价

所有患者通过门诊或电话随访，填写随访表格并完成 Lysholm评分。根据Barrett标准判断手术成功率：关节无交锁、无肿胀、关节间隙无压痛，McMurray试验阴性，经MRI检查证实，认为半月板已经愈合；如有1项或多项结果为阳性，则认为半月板修复失败。根据Lysholm评分

评估疗效：总分100分，分数越高说明膝关节运动功能恢复越好。优：>87分；良：74~86分。

创伤骨科手术要点难点及对策

出版日:2017年8月

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