纵膈（胸腺）神经内分泌肿瘤如何诊治？

最近两年，接诊了越来越多的纵膈神经内分泌肿瘤患者，也越来越深刻地感受到这个部位神经内分泌肿瘤诊治的挑战性和困难。在这里谈一谈我的初步临床体会。中山大学附属第一医院消化内科陈洁

纵膈神经内分泌肿瘤通常发生于前纵膈，起源于胸腺的神经内分泌细胞。在病理分类与命名上和胃肠胰神经内分泌不同，这个部位的神经内分泌肿瘤分为类癌、非典型类癌和大/小细胞神经内分泌癌三大类（请参考我的科普文章“如何看懂肺和纵膈（胸腺）神经内分泌肿瘤病理报告”），其恶性度逐级升高。纵膈（胸腺）神经内分泌肿瘤最常见的病理类型是非典型类癌，半数以上的纵膈神经内分泌肿瘤是非典型类癌。这种类型肿瘤的恶性度如果和胃肠胰神经内分泌肿瘤做一个参照的话大致相当于胃肠胰中的G2-G3级肿瘤。极少数纵膈（胸腺）神经内分泌肿瘤有激素分泌功能，最常见分泌的激素是促肾上腺皮质激素（ACTH）导致库欣综合征。此外纵膈（胸腺）神经内分泌肿瘤还有几个重要的临床特点：第一，除极少数有激素分泌功能的肿瘤可能被早期发现外，绝大部分肿瘤生长隐匿，一旦被发现往往已经长得很大，侵犯胸部大血管和心包，不可手术切除；第二，半数以上的纵膈（胸腺）神经内分泌肿瘤不表达生长抑素受体；第三，20%左右的纵膈（胸腺）神经内分泌肿瘤属于多发性内分泌腺瘤病1型（MEN-1）的一部分，换句话说，可能是遗传相关的（请参考我的科普文章“神经内分泌肿瘤会不会遗传”）。第四，绝大部分纵膈（胸腺）神经内分泌肿瘤会出现骨转移，骨转移是其最常见的转移部位。

诊断方面，强调病理诊断的精准，影像检查的精准，特别是对于骨转移的评估，CT/MRI/PET-CT都不可少，还有对于MEN-1的排查，包括对垂体、甲状旁腺的评估以及在此基础上进行MEN-1基因突变筛查。治疗，非常困难。由于半数以上的肿瘤不表达生长抑素受体，直接就导致生长抑素类似物和PRRT这两类治疗对于半数以上的患者无用武之地。当然对部分表达生长抑素受体的纵膈（胸腺）神经内分泌肿瘤，生长抑素类似物和PRRT是可以使用的。剩下的，就只有靶向治疗和化疗这两条路了。靶向治疗目前有依维莫司和索凡替尼两个药物可尝试，化疗可以尝试卡培他滨加替莫唑胺这个联合化疗方案，但具体疗效因人而异，需要很个体化的评估和决策。对于骨转移，除了常规的唑来膦酸防止骨质破坏，针对一些重要部位骨转移的姑息性放疗也是可行的。