猫的工作就是不断挑战临床兽医，以及让我们——兽医师和宠物主人——挠头苦想为什么猫病例是这样的或者它们为什么要这么做。
猫咪常常让临床兽医很无奈，因为这又是一个难办的病例，直到最终确诊我们才能松口气。很多宠主曾光秃秃的猫咪到你的诊所，一开口就说“我从没看见猫有痒或者舔自己，结果下班一回家猫就掉了这么多！”
本文的宗旨在于分享兽医日常工作中可以用到的工具、特定疾病的鉴别特征及有助于准确诊断的建议，来帮助应对棘手的猫皮肤病。
评估猫咪的瘙痒程度
猫咪瘙痒症的临床表现很明显：
自体损伤部位可见后爪把脸部、头部和耳部的皮都挠破；
肉眼可见的皮炎或炎症表现，比如丘疹、结痂、糜烂、红斑、皮屑。
如果是只有脱毛表现的猫，而且主人从没见过猫舔自己呢？对于这些病例，你最好用对待猫瘙痒症的相同方法来诊断调查，即使主人反映的主要情况并不是瘙痒。
病因分类
许多猫咪瘙痒的案例都可以细分成几个方向。如果你根据这些方向来评估，诊断就会比之前90%的时候都准确。
寄生虫：跳蚤；耳螨、姬螯螨，疥螨、蠕形螨、恙螨（恙螨科螨虫）；虱子；
过敏：食物过敏、特发性、昆虫超敏反应（最常见的是跳蚤和蚊子叮咬的超敏反应）。
感染：皮肤癣菌、马拉色菌、细菌和病毒（疱疹病毒性皮炎）
其他：肿瘤（T细胞淋巴瘤、胸腺瘤），甲亢、药疹型皮炎和落叶天胞疮。
猫嗜酸性肉芽肿综合征（ eosinophilic granuloma complex，EGC）是一个皮肤病学名词，用于描述猫咪的一种反应模式——提示有潜在过敏性皮肤病的临床病变和组织损伤。EGC包括无痛性溃疡（侵蚀性溃疡）、嗜酸性斑块，或嗜酸性肉芽肿。
心理性（精神性）脱毛
心理性脱毛经常会被误诊，因为兽医经常是仅根据猫咪的临床状态（没有明显红斑、丘疹、脓疱或皮屑的对称性脱毛）就做出是心理性脱毛的诊断。然而要记住，猫咪过度舔舐梳毛更有可能是因为瘙痒，而不是强迫症。
近期一项研究中，21只疑似精神性脱毛症的成年猫咪被转诊到行为学动物专家。有19只猫确定有瘙痒的原因：食物不良反应是最常见的病因，其次是寄生虫、跳蚤过敏性皮炎、原发性疾病和甲亢。
因此，精神性脱毛是一种排除性诊断，只有完全排除其他导致瘙痒的病因之后才会考虑这个方向。
瘙痒猫咪的诊断
病史与病因
发病年龄：如果动物出现临床症状时不足6月龄，很有可能是寄生虫超敏反应和皮肤癣菌在作祟。在老年猫中，最常发生的是甲亢、T细胞淋巴瘤和胸腺瘤。
季节性特征：如果猫正常状态的延长与季节性有很强联系，考虑特发性病因、跳蚤过敏性皮炎或昆虫叮咬的超敏反应。但是记住，特应性病例也可以是非季节性的，一年到头都有症状。
生活方式：这个因素变化很大，比如最近才收养或购买的动物（图1），接触户外的机会、旅行和亲戚朋友到家里做客，都会增加猫瘙痒的传染性病原的风险。
对糖皮质激素的反应：一般来说特应性皮肤病对类固醇类药物反应良好，而食物过敏效果较差。许多体外寄生虫导致的瘙痒症对糖皮质激素几乎没有反应。当然以上情况都会有例外。
图1、Buster是一只14岁已绝育的雄性短毛家猫，有4个月的严重瘙痒。它与其他8只猫一起生活，在出现症状前5个月，猫主人从动物收容所又收养一只新猫咪。诊断见图2。
初步诊断
如果一开始用排除体内和体外寄生虫的诊断性检测，可减少其他检查的需要（图2）：
梳毛（跳蚤、虱子和姬螯螨）；
耳道拭子（耳螨）；
醋酸胶带粘取（姬螯螨）；
刮取皮肤样本（戈托伊蠕形螨、姬螯螨和背肛螨）；
粪便离心后检查（蠕形螨）；
真菌培养（皮肤癣菌试验培养基）以及伍德氏灯检查（皮肤癣菌）。
图2、Buster的皮肤刮取细胞学检查发现戈托伊蠕形螨。
刮取浅表皮肤是确诊蠕形螨、姬螯螨和背肛螨的需要，因为这些螨虫寄居在皮肤的表面或表层结构。姬螯螨，也被叫做“行走的头皮屑”，梳毛或者用醋酸胶带粘取时也能发现。
注意检查寄生虫
我们推荐所有瘙痒或脱毛的猫都要注意寄生虫，即使动物主人并没有发现猫有瘙痒。要提醒主人虽然初步检查没有发现寄生虫，但是寄生虫仍然在鉴别诊断的名单上。表1是可以治疗寄生虫的常见药物。
饮食试验
猫咪严格的饮食排除试验法就是在10-12周内，只提供新的蛋白质来源、水解蛋白或者自制猫粮。要教育主人这样做：
单独喂食：如果家里还有别的动物，就餐时要将动物单独隔开。
更换食盆：塑料碗换成陶瓷的、玻璃的或不锈钢碗，猫咪可能存在塑料超敏反应，所以我倾向于这些材料。
喂食之后及时拿走其他食盆，防止猫咪舔舐到会引起过敏的蛋白来源。
试验期间停止供应以下食物：猫草、猫薄荷、有添加味道的防跳蚤药、毛球补充剂、零食（包括牙科零食）以及Ω-3脂肪酸（鱼肉是猫粮中的常见膳食蛋白）。
要告知主人，“挑嘴”的猫有出现肝脏脂质沉积的可能性：
建议主人将新食物少量添加到原来的猫粮中，在4-7天的时间内逐渐加量。
如果猫咪一直吃原来的食物，而不吃排除试验的食物，那就得重新制定食谱。
只有猫咪再次受到原先食物的刺激并重新出现临床症状时，饮食试验才算完成。然而，如果宠物在换粮之后症状有所改善，有的主人会拒绝换回原来的食谱。
自制猫粮的问题
饮食试验的“金标准”仍然是来源单一食材的蛋白质和碳水化合物组成的自制猫粮。自制猫粮可以降低其他来源的蛋白质或添加剂造成污染的概率。
但是有些问题让自制猫粮不那么理想：
这样的饮食需要动物主人付出很多精力；
新的蛋白质来源，比如麋鹿肉、鹿肉、袋鼠肉、兔子肉和马肉很难通过可靠途径大量采购，而且这些特殊的肉类通常价格不菲。
自制猫粮中的营养含量可能不平衡，尤其是牛磺酸，即使是短时间饲喂也会带来问题。
由于以上原因，在饮食试验中我倾向于使用提供有新蛋白的处方粮或水解蛋白饮食。
特应性/过敏检测
有很重要的一点要明白，不管是皮内试验还是IgE血清学检查都不是用来诊断特应性皮肤病。诊断是根据临床病史以及排除其他瘙痒的原因之后做出的。
特定的过敏原检测能够确定环境中最适合进行过敏原特异性免疫治疗（ASIT）注射的过敏原。脱敏的目的是随着时间的推移，降低动物对特定环境过敏原的敏感度。（图3至图5）。
需要告知动物主人，ASIT不能够：
立刻缓解瘙痒；
消除所有特应性皮肤病的症状。
图3、Brandi是一只3岁已绝育雌性短毛家猫，持续6个月头部和颈部瘙痒。在驱虫和10周的饮食排除试验之后瘙痒症状没有明显改变。
图4、Brandi的皮内测试。
图5、抗原特异性免疫疗法3个月后的Brandi脖子。
猫跟狗不一样
猫对一些犬的对症治疗方法并不耐受，比如频繁地凉水洗澡、薄荷脑以及金缕梅喷雾剂。除此之外，过久使用局部糖皮质激素，比如倍他米松、曲安奈德和地塞米松会导致严重的不良反应，包括永久性的皮肤变薄和变脆弱。
如何治疗猫咪瘙痒症
猫瘙痒症的治疗目的在于：
确定瘙痒的原发病因并对因治疗；
暂时缓解临床症状。
对症治疗包括使用Ω-3脂肪酸和抗组胺药以及糖皮质激素和环孢霉素。
抗组胺药
单独使用抗组胺药可能对轻微的瘙痒症有用，但是联合用药效果最好，比如与脂肪酸同用可以减少糖皮质激素的剂量。
在人医中，一种抗组胺药无效并不代表另一种抗组胺药也无效。也许我们有必要设计一个抗组胺药试验表，让动物主人按顺序每种药试用2周，以找出能够缓解病情的药物。
抗组胺药的副作用很小所以非常安全。但是，有文献表明使用抗组胺药的猫咪出现尿潴留，虽然这很罕见。有泌尿道病史的猫咪使用抗组胺药时要尤其小心。
猫抗组胺药的用量见表2。
皮质类固醇
这类药物是迅速缓解临床症状最有效的方法。关键是要将疗程和剂量都尽量缩短或降低。长期使用皮质类固醇药物会对猫咪造成严重副作用，包括增加糖尿病和皮肤脆弱综合征的风险。
猫咪缺乏能够持续将泼尼松转化为代谢活性形式（泼尼松龙）的酶。因此要用就用泼尼松龙或甲泼尼龙，尤其对猫来说。虽然猫咪可以接受短期口服曲安奈德和地塞米松，但近期有研究表明地塞米松比泼尼松龙更容易引起糖尿病。
环孢霉素
微乳化环孢霉素（7mg/kg/天）对于需要长期控制瘙痒症状的猫咪可以说是皮质类固醇的替代选项。环孢霉素的作用机理有好几种，包括抑制T细胞激活、组胺释放、细胞因子的产生以及嗜酸性粒细胞的迁移、生存和脱颗粒。
尽管在治疗猫咪的过敏性皮肤病方面，环孢霉素并没有经过严格的长期用药评估，对于以下这些主人来说它是一种安全和有竞争力的选项：
想避免长期使用皮质类固醇的副作用的主人；
不想ASIT疗法的主人。
由于引进了猫Atopical这种药 (ah.novartis.us)，环孢霉素疗法越来越有吸引力。液体剂型更便于给药和控制药量，而且可以混在食物。
由于有致命的系统性弓形虫病例的报道，对于弓形虫风险较高的猫咪（比如经常外出猎食的猫）避免用环孢霉素。禁忌症包括蠕形螨、肿瘤、皮肤癣菌病及系统性真菌感染。
过敏原特异性免疫疗法（ASIT）
如前所述，这种疗法的目的是：
调节免疫系统对过敏原的反应；
降低超敏反应的严重程度。
脱敏治疗能给特发性病例提供一个安全的长期治疗方法，对猫的有效率高达70%~80%。
免疫疗法的关键点
免疫疗法，也叫脱敏疗法或过敏免疫。即将各种过敏原混合物由皮下注射或舌下滴注让动物接触，逐渐加大剂量。
过敏原的配制应该基于皮下测试或血清学检查结果，并结合病史，包括发病的季节性。
ASIT的具体原理并不明确。很多假说认为，引入根据过敏原检测确定的蛋白质（在稀释液中，尽管数量增加），能够调节机体免疫系统，从而耐受程度不断发展，最终减轻临床症状。
ASIT见效的时间有很大的个体差异：有些猫咪几个月就有好转，而其他则需要更长时间。一般我们会建议主人坚持ASIT一整年，再对治疗效果进行全面评估。
病例持续跟踪、宠主教育和宠主配合是达到最佳疗效的关键。宠主应该学会鉴别瘙痒症状和不良反应，并能对瘙痒分级。
不良反应一般比较轻微且不常见，但是可以导致在注射后几小时或几天内临床症状突然加重、注射点的局部反应或者更罕见的过敏反应。
瘙痒加剧可能提示特发性猫咪已经达到对抗原的最大耐受量。
总结
对于猫病例来说，彻底的病史调查、识别临床症状以及恰当的诊断能够揭示瘙痒的真正病因，这对长期治疗方案的成功至关重要。
成功治愈特发性病例常常需要多种治疗方法：有的是长期治疗（ASIT），而有的是用来应对急性发作的（糖皮质激素）或者是用于治疗继发的细菌感染和浅表真菌感染。全身性治疗经常要和局部治疗相结合才能达到最好疗效。
Lori A. Thompson, DVM, Diplomate ACVD
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