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分享时间： 2021.11.24
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分享医师： 姜涛
老 师： 吴卧儒先生
67岁脑梗病例
讨论
还三书院
分享医师：姜涛
患者齐某，女，67岁，于2021年10月24日无明显诱因突然出现左侧肢体活动不利，就诊于天津中医药大学第一附属医院急诊，头MR示右侧丘脑梗死，后转入天津中医药大学第二附属医院住院治疗，经治病情平稳，仍遗留左侧肢体活动不利等症。前突发语言含糊，反应较前迟钝，就诊于天津中医药大学第一附属医院急诊，查头MR示左侧额叶胼胝体再次梗塞，急诊输液治疗。今为求进一步治疗就诊于针灸科二病区。
病情概述
姜涛：
患者为求进一步治疗就诊于针灸科二病区。
【入院症见】患者神清，面色暗黄，形体适中，左侧肢体活动欠利，双上肢及头部不自主震颤，左口喝，自觉左侧面部麻木，语声低微，平素动则汗出，偶有胸闷，时有拔气感。寐差，口干不欲饮，纳可，小便可，大便2~3日一行，大便鞭。舌红苔黄腻，脉弦数，左关弦硬感。喜热饮，偶有反酸，患者自述不畏寒，肢冷，自述有一股说不出的怨气。
下面是患者舌像，MR影像及相关检测报告。
患者舌像及检测报告
病案讨论
吴卧儒老师：
师曰：
阴阳元化道机通，邪势千般尽在中。
生死悬枢争顺逆，调头互及两相从。
周炳昆：
柴胡证是有的，侯氏黑散加减合小柴胡汤
洪铭豪：
舌暗，苔白腻
朱洪：
元气虚得很
卢明杰：
病例描述似阳明腑实夹动风，跟舌象有点不同？
吴卧儒老师：
不要忙着处方嘛，猴急得很。要看病，辨证论治。
卢明杰：
師父，此例的胸悶，時有拔氣感，喜熱飲、反酸與一股難言的怨氣。上述諸症該如何解？是氣上沖胸？還是胸膈樞機不利？
吴卧儒老师：
上下看够
张泽正：
肺的问题，黄芪桂枝五物汤
周炳昆：
这个瘀斑提示血瘀，结节提示气血痰湿结滞，双上肢、头动摇属风。
吴山永：
患者舌中凹陷，中气下陷，口角暗黄，脸上有水气斑，应该有中土枢机不利，津液不归正化，化湿化痰
泽睿：竊以為，他的舌象是內寒，而虛火浮於心肺，肝膽。
张泽正：
肢体不协调了，对应肝肺不协调，舌诊放第二位，不能放第一位
蔡师兄：
胸闷，喜热饮，偶有反酸，动则汗出，睡眠差，大便干两三天一次，但是没有提到腹胀腹痛，也没有壮热烦渴，口干不欲饮。脉弦数，左脉弦硬。从以上症状和发病是以梗塞为主，本体还是以中下亏虚，夹有中焦堵塞。气不能上，所引发的因虚致瘀。
卢明杰：
同意
周炳昆：
左关脉弦硬丶舌干、苔厚腻，但不欲饮水，提示心下有寒水伴中焦气机不畅
吴卧儒老师：
治病求本。看病看病，通过四诊，辨证论治来完成看病。看病的目的是为了恢复健康。这个病还是跷跷板原理，中土随势淤阻而已。
姜涛：
这个患者。连续两次脑梗，这个病因没有找到。短时间内已经仔细询问病史，没找到诱因。
李春兰：
舌底静脉如何？
吴卧儒老师：
根卫遥接，系贯不脱。这里显然出问题了。根是少阴一点，卫是太阳一圈。“⊙”
张朝晖：
师父这个有点不懂啊，“根卫遥接，系贯不脱”。
吴卧儒老师：
受情绪引动，脾运失职，浊阴上逆。看气脉走向，大小便情况，自述情绪情况。岁数也是看点。
康康：
用方我不插言，各人各人法喽，我看似乎都用的颗粒剂，这个，从这次疫情卫健委反复强调“清肺排毒汤”不得用颗粒剂，必须用药材，共煎程序不能少的发文，可见，颗粒剂在临床实效上是有问题的。建议尽量直接用中药材。
泽睿：
准子午平卯酉，倒颠调节，操转旋，透煖溶，开合遍含。治万病皆以此为宗。“⊙”這句話就像是這幅圖的延續。
张男野：
补阳还五汤，加清虚热青蒿丹皮栀子养阴的，配逍遥散。师傅点评
吴卧儒老师：
男怕三六九，女怕一四七。大家早点睡觉。
张男野：
不点评难以入睡，我的思路能合上几成？我认为补阳还五为主，疏肝解郁养阴清热。
吴卧儒老师：
本病本虚标实。所以不要追虚逐实，内经知要才读过。反复两次发病，显然西医治不了。腑气不通，表气虚越多。中焦痰湿阻滞。该咋整？
康康：
如果不方便用药材，只能用颗粒剂，至少让病人自己把配在一起的颗粒剂液煮一二十分钟。
吴卧儒老师：
另外：汤药汤药，是煎服的。不是冲剂
张男野：
黄芪120克，中焦枳术汤
吴卧儒老师：
为啥不固本后透转配合化湿降浊？
刘衍浪：
这种情况，少量频服，结合现在节气，收固为主
吴山永：
腑气不通，表气虚越多，这句话有感觉
吴卧儒老师：
我说的是病人现有的邪势
郭章扣：
救命第一，收固元气，第一
张男野：
那就还是加上补肾阴阳的思路，杜仲寄生续断菟丝子女贞子补骨脂巴戟天。
韦雪柳：
收固，不是填补
张男野：
加收摄
泽睿：
為何還要收澀的藥？她本就已經瘀阻不通。現在根在少陰，但中土因势的影響運轉不通。自覺現在應以水土為主。
刘衍浪：
气降不下来，通路受阻了，本体虚的，肯定容易往上跑了
吴卧儒老师：
本病阴虚阳越兼痰瘀阻。
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