伤寒质疑解疑录

      近日有幸与某位中医界国家级大师交谈，就《伤寒论》向其请教诸多平日所学之疑，虽不得尽全其意，但尚有所发微，便记录于此。

一、小青龙汤条文为何言喘者去麻黄？

       关于此条加减法，纵观各家，大多认为此非仲景义，更有甚者直言《伤寒论》或然证加减皆为后人所加，不用亦无妨！但细看《金匮要略》中就有解释。在苓甘五味姜辛夏杏仁汤方后提到“其证应内麻黄，以其人逐痹，故不内之。若逆而内之，必厥”。此条就是解释麻黄虽然是治喘要药，但是并不是所有的喘都可以使用。哪些喘不能用？心源性哮喘绝对不能使用。其他哮喘比如肺源性、支气管的哮喘，都可以使用。在《洄溪医案》中曾经记载一个咳逆依息，短气不得卧的患者，其体质非常虚弱，但却还是用小青龙汤控制住了病情，现在看来该病人应当属于肺源性哮喘，所以金匮要略中提到的关于小青龙汤治疗“咳逆依息，短气不得卧”，还得落实到具体的病上，虽然都可能会有体质虚弱，但心源性哮喘就不能使用麻黄，其他类型的哮喘可以适当加附子、人参等扶正之品。

二、四逆汤中津液丢失能否加芍药？

     为什么我会提出这个问题呢？因为附子是少阴病的主药，它有两种搭配方法，一种是和芍药配，有芍药甘草附子汤、真武汤和附子汤，另一种是和干姜配，组成四逆汤、通脉四逆汤、四逆加人参汤。关于芍药和附子的搭配，很多地方是说用芍药佐治附子燥烈之性，那四逆汤是治疗大汗出、大下利后津液大量丢失的病症，用芍药可不可以既补阴又佐治附子呢？绝对不可以。因为四逆汤的病症是一种亡阳厥脱的症候，这种情况下要遵循29条“先扶阳后益阴”的原则，不能使用芍药，只能使用补气阴的人参。当然，四逆汤的用法肯定不是局限一个厥脱危重症，在很多慢性病、内伤杂病中也有使用的机会，那在这种情况下可以搭配芍药吗？在胡希恕的伤寒论解析中有提到，其认为如果是危急重症属于亡阳厥脱类型的四逆汤证，加不得一点阴药，芍药不行，山茱萸也不行。但如果是慢性病中，倒不一定有所顾虑。这里有一点很有意思的用法，汉方家认为少阴病最常用的方剂不是四逆汤，而是真武汤。慢性病达到少阴附子证的地步，往往都伴有阴不足的情况，阴阳互根理论也是有一定道理的，临床也的确符合这种情况，很多虚劳病人并不都是单纯阳虚，所以《金匮要略》虚劳病所列诸方都有养阴药，黄芪桂枝五物汤、小建中汤里有芍药，肾气丸里有熟地黄，那么回到伤寒论中，芍药和附子搭配的真武汤就是阴阳并补的方剂了。