高泽正1 杨映映2 顾成娟3 李青伟1 王佳1＊
（1中国中医科学院广安门医院；北京，100053；2 北京中医药大学；北京；100026；
3广州中医药大学深圳医院（福田）仝小林学术传承工作室；广东深圳，518034）
摘要：气血精阴亏虚是多种慢性疾病发展至后期的共同病机。仝小林院士临床辨治具有此类病机的疾病时，首先横向把握疾病发展的全过程，明确气血精阴亏虚出现的先后次序和相互联系，而后纵向辨别刻下气血精阴的病机主次。结合不同疾病背景和病情程度，灵活加减，精确施量。临床常以黄芪、熟地黄、黄精三药组“四补三黄方”，黄芪长于益气，兼具补血之效，用量多在30g-120g；熟地功在养血补血，但亦可补肾填精，用量多在15g-60g；黄精以养阴补精为主，但其归于肺脾肾三经，同样可益气补血，用量多在30g-60g。三药各有侧重，又相互兼顾，相互配伍，协同发挥气血精阴并补之功效。
关键词：黄芪；熟地黄；黄精；气血精阴并补；仝小林
精、气、血是构成人体的物质基础，三者之间的相互化生对脏腑经络进行正常生理功能具有重要意义。然“夫精者，生之本也”（《素问·金匮真言论》），其既包含禀受于父母的先天之精，亦有经脾胃收纳运化而形成的后天水谷之精，先天生后天，后天养先天，二者交融，化生五脏六腑之精。肾“受五脏六腑之精而藏之”（《素问・上古天真论》），为人身精之大主，故言精者，多以肾精论之[1]。肾精如种子，是包含多维生命信息的核心物质，通过不断化生气血等支撑人体这棵大树的生长繁茂。肾为气之根，肾精化生先天之元气，是人体生长发育的核心动力，通过与自然界之清气、水谷之气相合，共同构成人体之气，通过“升、降、出、入”，充斥于脏腑组织，发挥“推动、固摄、防御”等功能，在维持机体正常生命活动的同时，能够不断充养固摄，保证肾精之充盈。“精血同源”，肾精可生髓汁藏于骨内，在余脏腑共同调控下，化生血液以濡养周身。气血皆由肾精和脾胃水谷精微所化生，为一源二流之表现，一阴一阳，相互依存，形成“气为血之帅，血为气之母”的紧密联系[2]。
精气血在生理上相互关联，在病理上相互影响。且精血属阴，疾病后期，精血亏损甚者，亦常伴阴虚之证。仝小林院士临床辨治气血精阴亏虚为核心病机的一系列疾病时，强调在关注刻下、准确辨证的基础上，要把握四者之间的联系和发展规律，以黄芪、熟地黄、黄精三味药组“四补三黄方”，根据疾病不同发展阶段的特点，灵活加减，方可取得显著疗效。
传统中医辨证论治多聚焦于疾病刻下状态，但亦强调“未病先防，既病防变”的“治未病”思想，仝小林院士临床过程中重视对疾病发展全程的把握，在对疾病刻下状态证候准确辨别的基础上，联系其发生发展规律，以明因寻果，指导治疗[3]。
疾病发生初期，多表现为脏腑生理功能低下的气虚之证，如肺气不足，纳气失司之气短，卫外不固，腠理疏松之自汗、畏寒；心气虚之心悸怔忡；脾气虚弱，运化失司，清阳不升而见神疲、乏力、痞满、呕吐，便秘泄泻及眩晕；肾气不足者，则多以腰膝酸软，小儿发育迟缓为主。气能生血，气虚日久则致血虚，多以心、肝二脏为主，临床多见心悸怔忡、健忘、失眠、多梦、头晕、目眩、胁痛、肢体麻木、筋脉拘急、妇女经血量少色淡、经期延后甚或闭经等症。如上所述，气血皆由肾精化生，若气血虚之时日尚短，或可依托肾中封藏之精以补充代偿，但若气血两虚日久，肾精不得充养反被日益消耗，虚者愈虚，最终导致肾之阴精亏损，表现肾阴亏虚之症状，机体失于濡养，则见形体消瘦、口燥咽干、小便短黄、大便干结等症，阴不制阳则虚热内生，但见颧红面赤、潮热盗汗、五心烦热、口干。是故虽然气血精阴亏虚是多种疾病发展至后期所表现的特征性证候状态，然而其发展过程经历了气血两虚至阴精亏损的漫长过程，且不同体质，不同病因所导致的气血精阴亏虚状态亦有所不同，或气虚为甚，或血虚为主，或阴精不足为重，所以医者在临床辨治中既要在横向中把握疾病发展的全过程，明确刻下在气血精阴亏虚进展中所处的阶段和发展趋势，亦需纵向上详辨当下首要次要之病机。
“虚者补之”是虚证治疗的基本大法。但面对气血精阴亏虚的复杂病机和证候特点，如何应用适宜的补益药物，药物之间的配伍和剂量选择是治疗关键。仝小林院士临床辨治以气血精阴亏虚为核心的相关疾病时，横向上强调明确疾病发展规律，针对疾病不同阶段的核心病机灵活用药，审因顾果，前可消除病因，后则截断病势；纵向上当详辨刻下之证候和病机特点，辨证精确，用药得当，纵横相合，以期达到事半功倍之效。
疾病初发阶段表现为以气虚为核心的相关证候，治疗当以益气为主，以期通过补益中气，调畅气机，恢复各脏腑正常生理功能，同时佐以补血之剂，基于气血互生，补血既能预防气虚所导致的血虚之证，又可不断为气之生成提供营养支撑，可谓一举两得之举；若疾病处于血虚阶段，同样不能仅注重养血补血，亦需加强补气之功，正所谓“有形之血难以速生，无形之气所当其固”，养血同时配合补气，既可消除引起血虚之病因，又能加强气化推动肝肾脾心化生血液；至疾病后期，机体由气血两虚引发肾之阴精亏虚，形成气血精阴亏虚之证，此阶段病机繁复，当仔细辨别，各方兼顾，精确用药，临床用药虽气血精阴调补之剂皆含，但需根据病机偏重及时调整，气虚为甚者，以益气为君；血虚为主者，当着重补血；或阴精不足者，当加强填精益髓，滋阴清热之功。
仝小林院士临床多以黄芪、熟地黄、黄精三味药组“四补三黄”方，作为气血精阴并补之基础小方，其中黄芪气血双补，黄精养阴填精，熟地补气滋阴、益精填髓，三药各有侧重，又协同配合，在气血精阴亏虚之证的临床治疗中可取得良好效果。
黄芪，首载于《五十二病方》，《神农本草经》中位列上品，归于肺脾二经，“为补气诸药之最”（《本草求真》），兼具补血之效。健脾益气，升阳举陷之补中益气汤和补肺益气，固表止汗之玉屏风散皆以黄芪为君。而在治疗血虚之证时，基于“气血同源”理论，当归补血汤和归脾汤等补血养血之剂，同样以黄芪为君，既能加强健脾益气生血之功，又可助脾摄血，使血循常道，正常发挥濡养功能。现代药理学研究证实，黄芪及其有效成分黄芪异黄烷苷、黄芪皂苷Ⅲ、槲皮素、毛蕊异黄酮等可通过调控核激素受体视黄X受体α(retinoic acid receptor RXR-alpha，RXRA)改善机体脂肪酸、脂质代谢，调控NF-κB等通路增强免疫、抗氧化应激（提高SOD活性，抑制ROS、MDA表达）等发挥补气功能[4]。当归补血汤能够通过提高造血相关因子（Wnt3、Wnt3a 及 c-kit）和增殖相关因子（Cyclin D1与C-myc）表达，增加WBC、RBC等血细胞的生成，提高机体造血功能[5]。
熟地黄，味甘性微温，归于肝肾二经，其效以补血养血为主，兼具滋阴填精之功。临床四物汤者，以熟地为君，配伍当归、川芎、白芍，共奏补血活血之功；而在培精滋阴方面，六味地黄丸、左归丸、大补阴丸、金匮肾气丸、地黄饮子等常用方剂皆以熟地为君。仝小林院士临床多大剂量应用熟地治疗老年慢性病患者肾精不足，精血亏虚之证，以求效专力宏，快速收效。现代药理学研究发现，熟地黄及其有效成分地黄素、地黄苷(A、B、D)、毛蕊花糖苷等具有显著促进造血、抗衰老、抗疲劳、抗氧化应激、增强免疫力的功能[6]。
黄精，《神农本草经》列其为上品，认为其“味甘平，无毒。主补中益气……久服轻身，补五劳七伤，助筋骨，耐寒暑，润心肺”；《本草纲目》记载“黄精补诸虚，填精髓，平补气血而润”，其归于肺、脾、肾三经，主填补肾精，兼具补气血之用。现代药理学研究发现，黄精多糖能够激活Wnt/β－catenin(β-连环蛋白) 通路诱导骨髓间充干细胞分化成为成骨细胞，同时通过NFκB通路抑制骨髓巨噬细胞向破骨细胞分化，发挥抗骨质疏松功能。除此，其在抗疲劳、抗氧化应激、延缓衰老、调节机体免疫等方面皆有较好作用[7]。
仝小林院士临床以“四补三黄方”治疗气血精阴亏虚之证，在此基础上根据疾病背景差异，病位不同进行适当加减。如针对老年糖尿病后期脾肾亏虚患者，以“四补三黄”加用天花粉、知母、黄柏等药物，既能调宏观之证，又可降微观之指标。
2015版《中国药典》记载：黄芪临床剂量范围为9-30g，熟地为9-15g，黄精为9-15g[8]。仝小林院士在临床应用此三味药治疗气血精阴亏虚时，先辨病机偏重，以此为据调整三味药的用量和配伍比例。若气虚为甚者，重用黄芪，用量多在30-60g，兼有重度贫血者，可用至90-120g[9]。若血虚为主者，当以熟地为君，用量多在15-45g，血虚日久，精血两亏者，可加至60g左右[10]。若阴精亏损偏重者，可用黄精30-60g填精益髓，补肾滋阴。
谭某，女，51岁，2018年5月13日初诊。主诉：咳喘5年余，燥热盗汗1年余。现病史：患者5年前因受冷后出现咳喘，自行服药后无明显改善，16年当地医院诊断为“慢性支气管炎”，自行服用止咳平喘药物未见明显改善每至冬季复发。现症见：偶有咳喘，症状较轻，咯痰清晰，平素怕冷易感冒，神疲乏力，夜间燥热，多盗汗，纳可，眠欠安，二便调。绝经半年。舌淡白微颤，苔薄白，脉沉细。西医诊断：慢性支气管炎，围绝经期综合征。中医诊断：咳嗽，盗汗。中医辨证：肺肾不足，气阴两虚。治法：补肺填精，益气养阴。处方：六君子汤合知柏地黄汤合当归六黄汤加减。方药：盐知母15g、盐黄柏12g、熟地黄30g、黄精15g、黄芪30g、当归12g、炒白术30g、陈皮15g、煅龙骨30g、煅牡蛎30g、生姜15g、大枣9g。患者8月内复诊9次，均以上方为基础进行加减，先后服药180余剂，至2019年2月复诊，患者诸症好转，慢性支气管炎冬日未再复发，烦热盗汗诸证消失。
按：患者为老年女性，以咳喘咯痰、疲劳乏力、烦热盗汗为主症。结合患者四诊，中医辨证为肺肾不足，气阴两虚，治宜补肺填精，益气养阴。本方补肺益气以黄芪为主，内合炒白术，陈皮，健脾化痰，外与煅龙牡配伍，益气固表，敛汗止汗。益肾填精者以黄精、熟地为主，合知母、黄柏，滋血涵阴，清降虚热。
参考文献
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王键.中医基础理论（新世纪第二版）[M]. 北京：中国中医药出版社，2016.
[9]王青,赵林华,邸莎.黄芪的临床应用及其用量探究[J].吉林中医药,2018,38(12):1450-1454.
[10]丁齐又,徐坤元,杨浩宇,王强.熟地黄的临床应用及其用量[J].长春中医药大学学报,2020,36(02):228-230.
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