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经典名方 | 病痰饮者,当以温药和之

医家简介

张仲景名机,史称医圣。曾刻苦学习《内经》,广泛收集医方,写出了传世巨著《伤寒杂病论》。这是中国第一部从理论到实践、确立辨证论治法则的医学专著,在是中国医学史上影响深远的著作之一,是后学者研习中医必备的经典著作。

《伤寒杂病论》序中有这样一段话:“上以疗君亲之疾,下以救贫贱之厄,中以保生长全,以养其身”,足以表现了仲景作为医学大家的仁心仁德,后人尊称他为“医宗之圣”。

医家解析

《伤寒论》(40):伤寒表不解,心下有水气,干呕,发热而咳,或渴,或利,或噎,或小便不利,少腹满,或喘者,小青龙汤主之。

主要的症状是素有寒饮,又受风寒,致恶寒发热,无汗而喘咳,出现了一些有特征的症状。既然是风寒需要用麻、桂,说明有寒热而无汗。既然是素有痰饮,那么它的喘咳、痰就有特殊性,发作的时候是泡沫状,白色的,粘的,很难咳出。痰饮的痰,正常情况类似于鸡蛋清,受了风寒以后,由于咳而不畅,肺气不宣,所以多泡沫,很难出来,而且经常咳了以后就喘,甚至因喘息不止,而不能平卧。

痰饮是由于素体阳虚,水湿不化而产生的,又叫水饮,就其性质而言属寒,又叫寒饮,必须用温化的办法,所以必须用麻、桂,共同来发散风寒,但是剂量上要注意,在这里不仅是麻黄加量,桂枝的量也比麻黄汤中大了,并不是因为表实证重,需要加强它发汗的作用,而是因为痰的产生是由于阳虚。

关于细辛和干姜的配伍,细辛入少阴经,能够祛在里、在下的寒水之痰,辛散的力量非常强,而它本身又是辛热之品,特点是能发散水中之寒,往往可以把这个水理解为少阴肾,寒是无形之邪,水是有形之邪,无形之邪依附于有形之中,那么除了上面的细辛,还有哪些药能使其分离出来?干姜主要用来温脾阳,暖肺气,合细辛有助于祛水饮。加上了半夏既可以降逆,又可以祛痰,在这里配合它们来祛痰饮,所以没有用杏仁。

外有风寒,内有痰饮,内外勾结而发病,从个人素有的体质可以知道,阳气不能蒸水化气,水留变为痰饮,那么素体的阴也会不足。而水谷之所以能化生为气血精津液,就是阳气的作用。既然变成痰,就不能化生为气血津液。所以有时我们不仅要看到病人有邪实的一面,还要看到病人正虚的一面。

正因为这样,所以在用麻、桂的同时用芍药,在用姜、辛、半夏的同时用五味子。用芍药,就是为了使辛温发汗解表的同时而不耗伤津液,不耗伤阴血,所以它就是一个佐制的药。就五味子来说,还有两个作用,由于细辛、干姜本身是辛热之品,特别是细辛,另外同时还有麻黄、桂枝在发汗解表,所以除了阴液以外,还要考虑到肺气的问题,考虑到人体素来的阳气不足的问题。所谓肺气的问题,是因为气急而喘咳,甚至张口抬肩,不能平卧,而素体之所以有寒饮,正因为阳气虚。因此,不用这些药,就不能解除寒饮与风寒,而用这些药,就要考虑到气虚。五味子本身就是温性的药,它可以收敛肺气,所以它可以防止阳气的耗散,防止肺气受伤。加甘草,甘草和芍药相配,甘草还可以和五味子相配。甘草本身有补气的作用,还有“酸甘化阴”的作用,可以祛邪而不伤正治疗有寒饮而又受风寒所产生的喘咳有效。

注意:①如果表证较轻,麻桂的用量可酌减,或者用麻黄不用桂枝。②如果受风寒轻,但还是引发了素来的痰饮,所以喘咳加重,说明肺气虚,阳气虚,这都需要随着病的轻重、人体的虚实来加减的。③细辛的用量,一般来说,在汤剂中的用量宜以当地的常用量与病人的情况相结合。(所谓“细辛不过钱”,是指《本草纲目·草部第十三卷》,李时珍引陈承(《本草别说》)所说,细辛“若单用末,不可过一钱,多则气闷塞不通者死,虽死无伤”,而不是指汤剂的用量。)

麻黄、桂枝--发汗解肌,宣肺平喘

干姜、细辛--温肺化饮,兼助麻桂解表祛邪    

半夏--燥湿化痰,和胃降逆     

白芍--养血益阴,且防麻桂之过汗伤阴   

五味子--收敛肺气(止咳)  

甘草--调和诸药    

(小青龙汤的用药有些特殊,分这几个对药:麻黄和桂枝,干姜和细辛。而半夏、芍药和五味子这又是一对,是佐制药,是相反相成的药。正常的来理解的话,应该是麻、桂为君,姜、辛为臣,其他是佐药,甘草是使药。)

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