前一段时间有同仁问我桂枝去芍药加茯苓白术汤，应该是去桂枝还是去芍药？我说关键是理！去桂枝、去芍药都可以。
他说我做学问不严谨，批评了我。我心想，没那么严重吧！还是理的问题。通过仔细学习、思考、分析，我个人还是倾向于桂枝去芍药加茯苓白术汤。 要解读仲景书，首先得学习仲景相关记录：
仲景原文：伤寒论方：桂枝去桂加茯苓白术汤芍药三两 甘草二两。炙 生姜切 白术 茯苓各三两 大枣十二枚。擘 上六味。以水八升。煮取三升。去滓。温服一升。小便利则愈。【本云桂枝汤。今去桂枝加茯苓白术。】28条：服桂枝汤。或下之。仍头项强痛。翕翕发热，无汗。心下满。微痛。小便不利者。桂枝去桂加茯苓白术汤主之。在解读这个问题以前，首先要明确的是：不论是去桂枝还是去芍药，本方证的几个核心内容是不变的。 首先：以症状反应的“小便不利”与治疗反应的“小便利则愈”，读此文，方知小便不利是发病的根本，小便利是疾病痊愈的关键一环，那么要解读是去桂枝还是去芍药，就要围绕着小便不利进行。
其次：发挥利小便主要作用的药物，大家都认为是茯苓和白术，张仲景方剂里面也明确的加了茯苓和白术。虽然如此，在本方证中桂枝和芍药仍然要以小便不利为核心解读，所以桂枝、芍药对小便不利的治疗机理就成为解读本条文的关键。
第三：我以为要理解是去桂枝还是去芍药，首先要明确本方证是外有表证内有停饮。对停饮的理解，各家各派没有什么特别的，因为茯苓、白术本身就可以利水饮。但是对表证的理解和解表的方药认识却各有不同（这也是同一体系，两代经方学人：胡希恕胡老、冯世纶冯老对去桂枝还是去芍药解读不同所在）！那么，理解本方证，就只有对表证的理解和桂枝、芍药对小便不利治疗机理两个核心问题了。结合有表证进行解读，但是对表证的理解，各家各派也是不同的。关于表证的相关问题解读如下：
首先：对表证与气上冲的理解，太阳病提纲里面提到脉浮，头项强痛而恶寒。太阳病又根据有汗、无汗和恶风、恶寒被张仲景分成了中风和伤寒，中风张仲景选择了桂枝汤治疗，伤寒张仲景选择了麻黄汤治疗。无论有汗、无汗，表证的核心机理是人体正气向外、向上抗邪，想通过发汗的机转将疾病解除，限于自身的良能而又解除不了的一种状态，向上不就是气上冲吗？
第二：桂枝治疗气上冲，是其治疗表证的核心， 《神农本草经》记载桂枝下气，是针对表证核心病机的治疗。对于气上冲的为证学反应，张仲景的记录不仅仅是头项强痛，比如桂枝加桂汤治疗的奔豚，气从少腹上冲心的为证学反应，是气上冲；太阳病下之后，脉促、胸闷的桂枝去芍药汤证中脉促、胸闷也是气上冲的为证学反应；桂枝汤证本身的鼻鸣、干呕是气上冲的为证学反应；单次服用桂枝最大量的桂枝甘草汤证中“其人叉手自冒心、心下悸、欲得按 ”也是气上冲的为证学反应，麻黄汤证中的“喘”也是气上冲的为证学反应。本条文的头项强痛也是表证未解，气上冲的为证学反应，故不能去桂枝。
第三、小便不利因为有气上冲的参与，气上冲是表证，表证得用桂枝，桂枝可以下气，然后利小便。对本方证中小便不利的理解，胡希恕胡老认为：“有表证是(可治)表证，但你要兼利小便，它“头项强痛，翕翕发热”，肯定是表证，所以用桂枝汤去芍药。芍药这个药我们前面讲桂枝去芍药汤，治脉促胸满，气上冲得厉害，用芍药是不对头的，要去芍药。而小便不利，常由气上冲造成的，气往上冲，它诱导小便不往下行，所以利尿药里常搁桂枝，五苓散、苓桂术甘汤都有桂枝。你要把桂枝去了就不对。”当然，一味芍药，《神农本草经》记录其有“利小便”的作用，张锡纯也有单味芍药利小便的医案。 但我个人以体系解读条文，故有以上认识。
冯世纶冯老学习胡老书、学习经方医学，认为本条是去桂加茯苓白术汤，其关键点是提出生姜也可解表，大家可以参学，关键是明理。 最后，回归体系，解表两大方系麻黄汤方系和桂枝汤方系里面都用到了桂枝，但桂枝汤类方中无麻黄，因为桂枝有治疗气上冲的特能，而麻黄没有，气上冲是表证的核心病机。本方证中的小便不利，除了停饮，更重要的是气上冲诱发的水不下行，是有表证的。无汗是因为小便不利，里不通，利小便则里通表和，诸症均解。
本方证还可以和29条的芍药甘草汤对着学，29条小便数，汗出，脚挛急，正好与本条病机相反，28条则为太阳太阴（停饮）合病，29条则是阳明病。当然，以上只是自己的理论解读，临证实践也有用桂枝去桂加茯苓白术汤的病案，且用脏腑经络理论解读，非常吸引人，附录于下，以便参学： 北京中医学院已故名老中医陈慎吾老先生曾治一小儿， 一年前染感冒后，发热始终不退，因诣陈老处就诊，见其前诊，已用过桂枝汤、大柴胡汤并调胃承气汤等汗下方药，均未取效，热仍未退。因思汗下而热不退，常见两端:一者瘀血不去、阴血耗伤，祛瘀则热退;二者水饮内停而风寒不解， 利水则热退。诊此患儿全无瘀血证可寻，却有小便不利无汗、心下痛而腹鸣等症状，显系水饮停蓄，舍利小便何能收功!然久病岂可峻攻，须是既能健脾助运，又能疏利膀胱者堪任，故茯苓、白术当为首选之药;病久胃气无有不伤用药所当兼顾，调补脾胃，无如则甘草、大枣;腹鸣有水，散水消饮，正需生姜之力。而老人每易伤阳，阳多亏虚;小儿每易伤阴，阴常不足。本例系小儿，发热逾年不退，且又几经汗下，伤阴可知，芍药益阴又且止痛，用之甚宜。 故为疏方:茯苓10g，白术10g，芍药10g，甘草6g，生姜10g，大枣十二枚。患者服头煎则热退，二煎则心下痛、腹鸣等症状消失，饮食二便皆趋正常，病告痊愈。陈老复顾所用方药，恰桂枝去桂加茯苓白术汤，叹服仲景之法，若非经而验之，弗知其微旨妙用。(本案系周铭心根据听陈老讲课者的课堂笔记整理)记录于《伤寒论注评》一书。
最后说一句：学术本无对错，关键还是在理！正所谓：横看成岭侧成峰，远近高低各不同！看山尚且如此，何况以今人的眼光看东汉末年的方书呢！山本不动，人体尚有自我康复之能力，知其难乎。
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