酒精所致肝病的严重形式，以纤维组织形成和结节增生而导致肝细胞坏死和永久性结构损害为特征。主要发生在40～60岁，通常有害饮酒史至少10年。病人表现肝功失代偿的症状体征，如腹水、踝部水肿、黄疸，甚至因食道静脉曲张引起胃肠道出血，或肝性脑病导致意识障碍或木僵。大约有30%的病人在确诊时只有一些非特异性的主诉，如腹痛、排便紊乱、体重下降、肌肉消瘦和乏力。约15%的病例，肝硬化晚期可合并肝癌。
2021年11月25日于国医堂就诊。
田先生 31岁
主诉:酒精性肝硬化。既往史:饮酒史,急性胰腺炎。现病史:(2021-9-11解放军医院)腹部CT：1.肝硬化、胆道及腹腔引流术后,2、慢性胰腺炎,3、胸腹盆腔积液（2021-11-23唐山工人医院）腹部超声，胰腺回声不均匀，腹腔积液，肝脏体积增大，回声增强,胆囊壁不光滑，GGT95，TBIL49,转氨酶正常。,无明显腹胀,纳可,大便可,小便量少,皮肤瘙痒脱屑明显,目前服用保肝药及利尿剂。
四诊：左：寸稍滑略弦，关脉弦稍滑，尺脉细弦稍滑略紧，右：寸细稍滑，关弦稍滑，尺细弦稍滑略紧。舌淡红，苔腻微黄。下肢无水肿。
诊断：厥阴
建议：忌蛋白、肉类饮食,宜素食,可吃鱼类食物。
处方：茵陈五苓散加附子、赤芍、白鲜皮、蒲公英。
处方：茵陈60g 桂枝15g 茯苓40g 猪苓60g 生白术40g 党参30g 泽泻15g 黑顺片15g赤芍120g 蒲公英30g 白藓皮20g
从中医角度来说，患者脉阴阳俱滑，当为里有实邪；除右寸外，皆有弦脉，弦示肝胆，故断为厥阴；尺脉兼有细紧脉，当为阴寒内盛，肾阳不足之象。患者舌淡红，苔腻微黄，为湿热蕴蒸在里，又见小便量少，“阳明病，发热汗出者，此为热越，不能发黄也。但头汗出，身无汗，剂颈而还，小便不利，渴引水浆者，此为瘀热在里，身必发黄”，湿热在里，小便不利，湿热不解，身必发黄，故老师选用茵陈剂利其湿热，并且，茵陈可利肝胆，对于肝硬化的患者，从药理角度也是合理的。而患者除肝胆问题之外，还兼见腹水，胸腹盆腔积液，即水饮停聚之象，当利小便以祛除水饮，而患者尺脉细紧所示的寒象则意味着，非水热互结的小便不利，而是阳虚气化失司的小便不利，故老师选用五苓散，柯韵伯于《伤寒来苏集》中言“水者肾所司也，泽泻味咸人肾，而培水之本；猪苓黑色人肾，以利水之用；白术味甘归脾，制水之逆流；茯苓色白入肺，清水之源委，而水气顺矣。然表里之邪，谅不因水利而顿解，故必少加桂枝，多服暖水，使水津四布，上滋心肺，外达皮毛，溱溱汗出，表里之寒热两除也。白饮和服，亦啜稀粥之微义，又复方之轻剂矣”。而细思之，《金匮要略》中言“黄疸病，茵陈五苓散主之。”指若是湿热蕴结的厥阴病，可以用茵陈五苓散来解决，与患者情况恰恰相符。而根据患者脉象所示，为温下焦阳，老师加入附子，“血不利则为水”，患者水液潴留，久病成瘀，皆当从活血考虑。蒲公英可清热解毒又叫黄花地丁，善治湿热蕴结，兼具舒肝解郁功能，是胃糜烂的特效药。为解决患者皮肤瘙痒脱屑，老师加入白鲜皮。那为什么不用白蒺藜和地肤子呢？《神农本草经》言白鲜皮为：“主头风，黄疸，咳逆，淋沥，女子阴中肿痛，湿痹死肌，不可屈伸，起止行步。生川谷。”，所以老师此处取白鲜皮治黄疸之功。
二
诊
2022年1月9日于国医堂复诊
药后腹胀大明显缓解，足部起小水泡，不痒，头部脱皮。2022-1-7检查示：血胆红素36.91，血碱性磷酸酶155，肝实质回声增强，脾大，腹水，西医诊断为早期肝硬化，门脉宽1.2。
四诊：左：寸弦细稍滑，关弦稍滑，尺细弦稍滑，右：寸细稍滑，关稍弦略滑，尺细弦稍滑。舌淡红，苔腻微黄。
建议：忌蛋白、肉类饮食,宜素食,可吃鱼类食物。
处方：茵陈五苓散加附子、赤芍、白鲜皮、蒲公英。
茵陈60g 桂枝15g 茯苓40g 猪苓80g 生白术15g 生黄芪20g 泽泻15g 黑顺片15g 赤芍120g 蒲公英30g 白鲜皮20g
一月之后，患者复诊时，医院诊断已由肝硬化降级为早期肝硬化，令人惊喜，不得不感叹祖国医学的伟大魅力！并且，患者腹部明显缩小，当是腹水进一步减少的体现。足部起小水泡，应为湿度排出体外的表现，也是患者皮疹渐渐好转的表现。效不更方，因此原方不变，为使水湿利出效果更好，故加大猪苓用量。相较于人党益气生津而言，黃芪还可升阳利水，所以老师将党参换为黄芪。
综合上述分析，只要辨证得当，牢记《伤寒杂病论》和《金匮要略》原文，在临床中根据患者身体情况进行对症加减，便可以缓解患者痛苦，在治疗时，祖国医学的疗效并不比现代医学差，甚至会有意想不到的惊喜！
徐老师告知，此患者于2020年2月12日视频复诊，异常高兴，自诉症状全消，能吃能喝能睡能拉，体力强健，精神面貌焕然一新！
作者：孙 颖 秋
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