咳嗽案例后续---细查脉象、寒温并用

    此篇文章所写案例发生的时期，就是自己在写反思系列---一次不太顺利的咳嗽治疗文章期间。此时，自己已经开始逐步意识到了近年来中医学习路线的偏差并试图有意识的调整，那么多方面该从哪里着手呢？

    适逢这段期间，爱人的咳嗽还有一些尾声没有处理好。当时，还在守方：

    以 白芍、当归养血；

        射干、瓜蒌皮、枇杷叶去痰热；

        郁金、薄荷凉血透热；

        桔梗、生甘草利咽；

        白术、茯苓、厚朴等健脾祛湿；

    咳嗽频率和黄痰均已大为减少，现仅早上咳嗽，有时是早上起床时段，有时是早饭过后时段，但下午和晚上时段没有。当咳嗽发生时，主观感受是咽部一阵痒，痰的状态是黄白清从内到外，黄痰早上偏多，下午渐少。

    这种最后一公里的疗效，最考验诊断的准确性。前面反思系列的文章也提及了，因为近年在模糊控制思路的影响下，在脉法层面对自己的要求越来越低，操作层面也越来越糊弄。这次，面临当下问题，正好借这个机会，就从脉诊切入，摒弃那些固化的思维模式（如：脉诊更容易反应病位，而不是病性），看能否从中实现自我突破。于是仔细切脉如下：

    1、虽然前序用药左关和右寸均有很大程度的改善，但左关仍然能感觉到郁滞且亏空的脉感，右关仍然濡且力量不足；

    2、当下最复杂的还是左寸，画个图来示意如下：

•  左寸的浮取，在即将接近中取的位置，有一小段细紧脉

• 中取分成了两个部分：

        上半段，有段内郁（脉气靠近尺侧缘）且比较顶手的脉象；

        下半段，整体偏滑，也有一些顶手；

    单就左寸来看，表达的是这么一个象：心气因为这股细紧脉的阻滞，要出出不来，在里面郁滞又化生出了一些痰热。

    看了看爱人的咽喉不红，结合咽痒往往处于早上时段，正是阳气生发期间，这段细紧脉大概率是有寒的。

    脉诊理解到这一层是不是就够了？仍然不行，我这次可是带着有意识纠偏的目的在诊断的，所以在此仔细体查这段细紧脉：发现这一小段不明显的细紧脉，手感上抱的并不紧，而且在外形细、手感微紧的内部，含着软而空的手感。

    如果到这一步，得出结论：心脉浮取有寒，是否足够了？还是不行，因为仅据此判断，又会想当然带出记忆里那些入心散寒的药，仍然没有摆脱思维固化的影响。所以，决定不再套用那些之前所学的药物性味归经和各体系内部的理解约定，尝试做一次减法，返璞归真，放下思维，运用感觉，切实感受那种细紧传递给我的原始信息，这个细紧脉摸上去到底像是什么？

      细细的紧绷感，外形虽渺小而不失边界，边界虽不易感知却清晰确切，如果能捏在手里边界感更为明显。这像不像细辛的手感？

      再结合细紧边界里面内容的空虚感，和左关仍然存在的亏空，这是什么？不就是伤寒论里面，血虚有寒，利用细辛配合当归、白芍散寒养血的情景再现？（当归四逆之意）

     想到这里，书方：

    1、 以血虚有寒的病机，处理左寸浮取和左关中取：

          细辛（仅1g）、白芍、当归；

    2、 以痰热和心气郁滞的病机，处理左寸中取：

           郁金、射干、桔梗、枇杷叶；

    3、加香附：

    一方面辅助郁金疏肝，郁金、香附都属于疏肝而不过度升散的佳品（也就是防止把阴虚亢进的肝气升散到肺，导致咳嗽加剧）；

    另一方面利用香附开解左寸中取上半部分的内郁顶手，因《本草经集注》云香附“主除胸中热”，也就是这里不但疏肝还需要让香附配合郁金去开心气，除郁热。

    4、加百合：

    在上焦直接给细辛的开散提供后续津液层面的续航，这是防止白芍合当归与细辛的匹配存在药效上的时差，且百合本身也是花瓣部位入药，兼具开散特性，不影响细辛向外开散的药向。

    5、右关仍然利用白术、茯苓、厚朴、甘草等巩固。

    吃了这副药近不到10分钟，就开始排气，舌面转红（少火程度的红），左寸细紧脉逐渐消去，右关的力度提升显著；看来之前确有寒邪困滞的病机，碍于阴虚和痰热病机，影响了判断，导致不敢上温药。

    次日，上午咽痒咳嗽和咳痰情况均得到明显的改善。

    自此，本案有意识地尝试引导自己，摒弃以往的思维偏见，以解放思想、实事求是的态度，重新重视脉诊的精细化体查，最终通过寒温并用的方式，应对了咳嗽后期的调理。

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