产后大黄甘遂汤,却出现在妇人杂病篇,应该归位妇人产后病篇。
原文:
金匮要略方:大黄甘遂汤 3味 大黄四两,甘遂二两,阿胶二两
右三味,以水三升,煮取一升。顿服之,其血当下。
金匮要略·妇人杂病:妇人少腹满如敦状,小便微难而不渴,生后者,此为水与血并结在血室也,大黄甘遂汤主之。
解读要点:
产后腹满痛,多见瘀血、水饮,辨别要领就在日常之“小便”——利,还是不利!
利则瘀血,
不利则水饮,
介于两者之间则瘀血+水饮。
大黄甘遂汤,血水同治之猛药?缓药?有效之攻法:
大黄下瘀血、
甘遂下水饮,兼顾血瘀血虚用阿胶!
胡老对条文解读《胡希恕金匮要略学习笔记》:
【原文】 妇人少腹满如敦状,小便微难而不渴,生后者,此为水与血并结在血室也,大黄甘遂汤主之。
[释] 敦音dui,为古人祭时盛食之器,少腹满如敦状者,谓少腹硬满如敦之状也。少腹满,小便不利者为蓄水;小便利者为蓄血。今小便微难,既有水复有血也。不渴者则未至停水不化也。生后即产后,产后得此,知为水与血俱结在血室也。大黄甘遂汤主之。
〈注〉 本条辨证很细。“妇人少腹满如敦状”,这个少腹满不但是自觉胀满,而且外观上还可以看到像扣了个东西,这就比一般的少腹满的为候明显。
膀胱、妇人子宫都在少腹部位,对里有蓄结的少腹满,当察是蓄水还是蓄血两种情况,要在小便利与不利分辨之。
《伤寒论》71条,渴而小便不利、脉浮、微热者,此为膀胱蓄水的五苓散证,其渴乃因小便不利废水不去、新水不被消化吸收所致(后世谓水不气化者);
同书125条“脉沉结、少腹硬,小便不利者,为无血也;小便自利者,血证谛也”,
同书126条“少腹满,应小便不利,今反利者,为有血也”。这都是仲师辨证的实例。
今妇人“小便微难而不渴”,小便微难者,介乎于利和不利之间,小便微有不利但还没有到气化不行的程度,所以她不渴,可是里有停水是肯定的。
乍看蓄血的证候不算明显,但细辨,像上述“小便微难”而停水的情况,也不致于少腹满到如敦状的样子。其所以如敦状的样子,如果是在妇人“生后者”,则应考虑到恶露不尽而有血也。故论中曰“此为水与血并结在血室也”。若此者,则以“大黄甘遂汤主之”。
大黄甘遂汤方:
大黄四两 甘遂二两 阿胶二两
上三味,以水三升,煮取一升,顿服之,其血当下。
〈方解〉 大黄一味,随其配伍而发挥将军的作用(马培锋注:大黄为一寒性有攻下作用的活血药),
随利水药而利水(马培锋注:本方即是)、
随祛瘀药而祛瘀(马培锋注:下瘀血汤,原文:下瘀血汤 3味 大黄二两,桃仁二十枚,䗪虫二十枚,熬,去足,上三味,末之,炼蜜和为四丸,以酒一升,煎一丸,取八合。顿服之,新血下如豚肝。师曰:产妇腹痛,法当以枳实芍药散。假令不愈者,此为腹中有干血着脐下,宜下瘀血汤主之,亦主经水不利)、
随解热药而解热(马培锋注:调胃承气汤,合芒硝治潮热)。
甘遂为下水峻泻药,功专利水,在本方中虽不用末,但用水煎药量亦够重,临床应注意适量。
阿胶虽为强壮性的止血药,但与大黄配伍也能祛瘀,本方证瘀血不重,故不用其他峻烈的驱瘀物,祛瘀之中亦含育阴之道。故以本方治血与水结而不下者也。本方不常用,临床上水与血并结在血室的情况也比较少见,但有是证者则可予是方。
附大黄甘遂汤病案一则摘自《金匮名医验案精选》:
产后腹大,易巨荪医案:
癸未6月,有店伴陈姓者,其妻患难产,两日始生,血下甚少,腹大如鼓,小便甚难,大渴,医以生化汤投之,腹满甚,且四肢头面肿,延予诊治。
不呕不利,饮食如常,
舌红苔黄,脉滑有力,断为水与血结在血室,
投以大黄甘遂汤,
先下黄水,次下血块而愈。
病家初疑此方过峻,予曰:小便难,知其停水,生产血少,知其蓄瘀,不呕不利,饮食如常,脉滑有力,知其正气未虚,故可攻之。
若泥胎前责实,产后责虚之说,迟延观望,俟正气既伤,虽欲攻之不能矣。病家坚信之,故获效。
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