温胆汤是古今中外的一首名方，因其临床应用广泛、治疗效果突出，被历代历朝医家所推崇。温胆汤有近1500年的历史，在这其中温胆汤的治疗病机发生了截然相反的变化，今天就来聊一聊温胆汤的治疗病机及病机演化过程。
温胆汤首见于南北朝时期名医姚僧垣的《集验方》中，后来在靖康之后此书亡佚，但原方被唐森思邈《千金方》所收录，主治'大病后虚烦不得眠，此胆寒故也'。方中生姜四两，半夏二两，橘皮三两，竹茹二两，枳实二枚，甘草一两，此时温胆汤的病机为胆虚寒症。少阳胆府主一身之春生之气，性喜调达通畅而恶抑郁，协调气机的升降平衡。若或因外感，或因内伤，或饮食劳倦等而致胆气虚寒，气机不升，停滞中焦，则中失健运，痰湿内生；痰气上扰，则心中虚烦，坐卧不得；气机停滞中焦，则胸中烦闷，气逆欲吐，甚则咳涎；此皆由胆气虚寒，内生痰饮所致。方中以生姜为君，降逆止呕，温胆化痰；半夏、橘皮为臣，理气燥湿，温散寒痰；竹茹、枳实为佐，泄满除烦，通闭降逆；炙甘草为使，健运中焦，调和气机；整方不违仲师'病痰饮者，当以温药和之'之法，药精而效宏。温胆汤也正功如其名，重在温胆化痰，理气和胃。方中药性以温为主，后世多用此方化裁，亦用治'虚烦'诸症。
到了宋代，温胆汤见于陈无择的《三因极一病证方论》，主治“心胆虚怯，触事易惊，梦寐不祥，或异象感惑，遂致心惊胆摄，气郁生涎，涎与气搏，变生诸证，或短气悸乏，或复自汗，四肿浮肿，饮食无味，心虚烦闷，坐卧不安”。此时其主治病因从'胆寒'变成'心胆虚怯'，并明确指出其病变机制为'气郁生涎，涎与气博'，方药也减生姜四两为五片，另入茯苓一两半，大枣一枚。由此来看，其应用病机并未发生大的改变，仍是一个寒症，法当温化痰饮，疏理气机，加茯苓一两半，以增强渗湿利水之功。目前临床应用最多的是陈无择的温胆汤，症见病人精神减少，气少懒言，烦闷易惊，小便量少，咳吐白痰，苔白厚，脉弦迟等。整方以'化痰以利胆，胆清则气转'为治疗法则，相比《千金方》中的温胆汤，此方化痰之功更强。
到了南宋和金元时期，温胆汤仍是胆郁痰阻的代表方，如以《直指小儿》《医方类聚》等书。但到了明清时期，其病机随着方剂药量的变化发生了改变，如明朝《万病回春》中记载，温胆汤治疗胆火惊惕不眠；《活人书》里治疗胆郁化火等，此时温胆汤的病因病机已由寒证变化为热证。方中的竹茹、枳实也成为温胆汤中的君药。方中温性有减而凉性得增，温胆汤之'温'字演化为'清'意，亦如罗东逸所云:'和即温也，温之者，实凉之也'。此时温胆汤的功效为:理气化痰，清胆和胃，主治痰热内扰证。症见呕恶呃逆，失眠多梦，眩晕，苔腻微黄，脉弦滑等。因胆热犯胃，胃失和降，浊阴上逆，则呕吐痰涎或呃逆；痰蒙清窍，则可发为眩晕，舌脉等均为痰热内扰之象，君以竹茹、枳实，清热化痰，除烦止呕，清胆和胃，臣以陈皮、半夏理气化痰，茯苓渗湿健脾，佐以姜枣和中培土。病因胆气郁结，久郁化热生痰所致，所以全方以理气化痰，清胆泄热为主。
温胆汤经历了由南北朝、隋唐到宋金元，再到明清的发展，病机由原先的胆气虚寒到胆郁痰阻再到痰热内扰，前后同一首方剂，仅为君臣佐使的变化，治疗的病机却截然不同。'方之精，变也'。往往一两味药的变化或剂量的变化便能改变方子的治疗方向，对于温胆汤，业医者必当审此寒热虚实之变，明其'温'之本质，才能在临床中应心而变，效如桴鼓。
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