这则医案用药思路让我无比亲切

“ 每一个医案都是一场惊心动魄的生死较量。”

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春温夹痰喘案（儿科）

叶鉴清（住上海）

【病者】陈女孩，年二岁，苏州人，住梅白格路人和里。

【病名】春温夹痰喘（俗名肺风痰喘，实则肺闭，西医名肺炎）。

【原因】痰热内蕴，又感风温。

【证候】壮热有汗，神识昏蒙，微咳喘急，喉有痰声辘辘，便溏溺少。

【诊断】纹淡紫，舌苔厚白，脉来细数。已服过麻杏甘膏汤，无效。风痰热交结上焦，肺气将闭，襁褓肺弱，防涌塞骤变，勉拟轻清开泄，以尽医力。

【疗法】肺位最高而司呼吸，喉为肺之外候，射干、牛蒡、甘、桔利肺开喉为君，苏、葶、莱菔子豁痰宜降为臣，更以杏仁、枳壳、前胡、郁金宽胸宣郁为佐使也。病在上焦，药用轻清，仿徐之才轻可去实之义。

【处方】炒牛蒡三钱生甘草四分广郁金钱半莱菔子三钱甜葶苈一钱前胡钱半泡射干八分苦桔梗五分白杏仁二钱炙苏子钱半生枳壳钱半

【次诊】喘势较平，小溲稍长，热灼之势亦缓，咳嗽痰多，便溏甚黏，痰邪已由肺入胃肠而下行，脉细较扬，右部濡滑数，关纹隐而不显，痰热尚充斥肺胃。质小病重，防喘塞骤变，治再清宣。

【次方】炒牛蒡三钱 生甘草四分 广郁金钱半 炙苏子钱半 泡射干八分 苦桔梗五分 白杏仁二钱（勿研）甜葶苈一钱 生枳壳一钱 嫩前胡钱半 白通草一钱 广橘白一钱

【三诊】喘平，咳声亦松，肺气已得宣利，热退身凉，微微自汗，大便溏薄，溺多而黄，舌苔腻薄，脉象濡滑数。病情已入坦途，治再清肺，顺气化痰。

【三方】熟牛蒡二钱 象贝三钱 炙苏子钱半 冬瓜子四钱 囫囵杏仁二钱（去皮尖）炒萎皮三钱 连翘壳三钱 通草一钱 生枳壳一钱 前胡钱半 莱菔子三钱

【效果】服二剂后诸恙均和，惟尚咳嗽有痰，仍宜清肺化痰，又服二剂全愈。

廉按：邪闭在肺，势极危险，而对症发药，不旬日已全者，因小儿脏腑嫩薄，易入亦易出，所以效力神速也。

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这是一则小儿肺炎案，而且是很重的肺炎。壮热，神识昏蒙，都是很吓人的。

麻杏甘膏汤（麻黄、杏仁、石膏、甘草）为啥无效？

麻杏甘膏汤是我们治这类问题的常用方剂，但我们也要了解伤寒和温病的一些区别，伤寒在这类问题的发展中，往往伴随有恶寒无汗的表现。奇怪的是这位患儿是“壮热有汗”的，为什么出汗了热不退？热酝于内，往外熏蒸，所以出汗，不是寒邪郁于表而发热。案中虽没有交代具体时间，也可以看出这是一个春季的风温，春季阳气开泄，气温骤然升高，小儿稚阳之体，感风温而起，痰热酝于肺，解表清里是不行的。

为什么会神识昏蒙？

痰热内结，阻闭清窍，清阳不升。

当下之急，宣降肺气，豁痰开窍。用药思路在医案【疗法】里已有尽述。

在【次诊】中我们见到“小溲稍长，咳嗽痰多”。

咳嗽痰多在这里是好现象，痰之前都壅闭在肺了，现在有松动。

小便见长有说明了什么？

上开下达的道理。我们都有这样的经验：把一个细管里装满水，用手指按上一端，倒过来水是出不来的，把手指拿开，水自然下去，一样的道理。

痰一旦松动，就可能滑行到身体其它部位造成堵塞，就是我们今天常说的“痰栓”，一旦发生，可能加重病情。

所以，在【次方】中，“防喘塞骤变，治再清宣”，加入了前胡、通草、橘白，联系前面的射干、郁金，颇有上焦宣痹汤之意。

【三诊】中热退身凉，痰热渐化，已不似前面惊险，病情已转轻，再行清肺化痰。

这则医案的亲切之处在于作者记录的舌象、脉象甚至指纹都非常的细尽，也在于作者在用药思路上，我很多时候与作者非常相似，也更体会到作者的小心翼翼 ，用药丝丝入扣。

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一个个医案，粗看很枯燥，能把文字拉这里都是缘分。但这里尘封了病家的一次次生死挣扎、医者的临危受命、家属的慌乱甚至同行的妄评指点等，仔细读来，一张张鲜活的面容跃然纸上，后学受用无穷。