“八纲”已成为祖国医学辨证的纲领,其中阴阳二字,除统辖表里寒热虚实以外,还代表着气血。寒热二字,除代表六气中之寒热二气以外,还统辖着风、湿、燥之偏于寒与偏于热者,正因为它的概括性太广泛,所以在临床鉴别中颇多疑似之处,每当紧要关头,万一误错认治,其后果是不堪设想的。因此,综合前人的经验,参以个人的体会,简释于下,以供参考。
一、辨脉证的疑似
(一)发热非热:外感病发热恶寒属太阳,往来寒热展少阳,但热不寒属阳明,此三阳实证发热主要不同之点。但内伤病也有发热,如:
①气虚:东垣认为劳倦饮食不节则伤脾胃,耗损元气,资助心火,阴火乘土位而生内热,其证见身热,头昏痛,四肢怠情,少气懒言,嗜卧,脉无力等属之,主张用补中益气汤类,所谓“甘温除大热”。
②血虚:《内经》有“阴虚则发热”,此阴血内亏,阳气偏胜而热,其证见身热,头眩眼花,心烦失眠,脉细数等属之,丹溪主张用知柏四物汤类,所谓“滋阴可以降火”。
③真火虚:肾气虚寒则逼无根之火浮越于外而发热,其证见发热,颜面花白,喘促气短,肢冷,自汗,便泻,溺清白,阳痿,舌淡白,脉沉微等属之,立斋主张用桂附八味丸类,所谓“导龙入海,引火归元”。
④真水虚:肾水既亏则虚火上炎而发热,其证见午后发热,颧红,五心烦热,盗汗,便结,溺濇少,咽喉干燥,干咳,闭经,舌绛或紫,脉弦细等属之,丹溪主张用六味地黄汤类,所谓“壮水之主,以制阳光”。
以上四类,气虚与真火虚均属阳虚,血虚与真水虚均属阴虚,很难严格划分,不过气虚偏重肺脾,血虚偏重心肝,真火及真水虚则偏重肾经,是气、血虚较浅,而真火、真水虚则更重而已。
(二)恶寒非寒:一般发热恶塞多属外寒,无热恶寒多属内寒,恶寒而手足温多属太阴,恶寒而手足常清多属少阴,恶寒而手足厥冷多属厥阴,此三阴恶寒主要不同之点。但有恶寒而实非寒证的,如:
①郁热内蓄:内经谓“恶寒战慄,皆属于热。”因此,河间又云:“战慄动摇,火之象也,此由心火热甚亢极而战,....故以大承气汤下之,多有燥粪下后,热退则战慄愈矣。”其人必口燥渴,苔干黄,脉滑数,平素阳旺大便燥结,腹痛等证;若大便不闭结,则宜黄连解毒汤之类。
②湿热内壅:湿热遏郁于内,则气不达于外,因而肤冷恶寒,其证每多胸痞闷,腹胀满,不饥,口微渴喜热饮,苔黄腻,脉沉缓等,治宜利湿泄热,如栀子厚朴汤加腹皮、云苓、滑石之属。
以上疑似之处,仅属于非因纯寒邪与邪热者尚易置辨,若遇真热假寒,或真寒假热,那就必须运用伤寒论所说:“病人身大热,反欲得近衣者,热在皮肤(指外),寒在骨髓也(指内);病人身大寒,反不欲近衣者,寒在皮肤,热在骨髓也”的眼光来加以鉴别了。
(三)口渴非热:渴而能饮且喜冷的则属热证,因为热邪易耗水份且喜清解,若:
①房劳过度致伤肾阳,肾气虚寒,常欲频饮热汤以自救,虽饮不多,其证当恶寒,蜷卧,脉沉微等,治宜桂附回阳(有渴而能饮,饮一斗,小便亦一斗,此属“下消”,治宜金匮肾气丸) ;
②脾阳虚大吐大泻,以致水从下脱而消渴,但必兼有厥冷瘪螺,脉沉迟无力等证,治宜理中汤,此皆阳虚之使然。停湿则常渴喜热饮,渴不多饮,亦有蓄水不能化气升津,而渴欲饮水、水入则吐者,其证必现脉浮发热,小便不利,苔白,治宜五苓散。
另有阴虚而渴的,如:①房劳过度伤肾阴,以致真水内涸而渴,其证当五心烦热,骨蒸盗汗,脉细数,治宜都气丸之属壮水以敛开。②久痢伤阴以致口渴,其证如虚坐努则,下如鸡肝,小便不利,脉弦细等,治宜地榆丸之属。
(四)口不渴非寒:一般口中和不渴的属寒证,但热证也有不渴的。如:
①热入营血反不渴,按吴瑭的说法,乃邪热入营蒸腾,营气上升,故反不渴,其证如寸脉大,舌绛而干,心烦,夜寐不安,发热等,治宜清营汤之属。
②热甚神昏反不知渴,其证如昏睡人事不省,发热,舌绛,脉弦数等,治宜开窍如牛黄丸、紫雪丹之属。
③热挟湿痰口不渴,此湿痰遏热,证多胸闷,苔白滑而底绛脉滑数等,治宜开化痰湿兼透热,如三仁汤加减或甘露消毒丹之属。
(五)小便黄赤非热:热证溺黄赤,每每溺时热,甚至濇痛。但有:
①中焦气虚的,内经谓“中气不足,溲便为之变”,所谓“变”固不限于色黄赤,而黄赤亦包括在内,因为中虚则不能通调水道,故郁而变成黄赤,其证如少气不足以息,食少,神倦,脉虚等,治宜补中一气之属。戴北山说:“若屡经汗下,清凉大过,表里俱无热邪,而滑泻腹痛,小便黄赤者,则当以理脾升阳为主。”
②下焦阳虚的,吴又可谓“三阴病下焦阳虚,气化不清,小便亦赤浊,不必清冷方为寒也。”此元阳不暖水无以化,郁而变成黄赤,其证如面、舌俱淡白,语言轻微,口不渴,畏寒,脉微弱等,治宜附子汤之属以扶阳。
③肾水大亏的,或由房劳过度,或由久泻久痢,或由妄行渗利,以致耗损真阴而溺变黄赤,其证如潮热,颧赤,咽燥,手足心热,舌绛,脉细数等,治宜六味地黄丸加减。以上属阳虚的每多溺时不禁,属阴虚的每多溺时涩而不痛。
(六)小便清长非寒:溺清长本属寒证,但热证也有清长的,如:
①热邪壅滞上焦尚未下行,尝见热病初起,恶寒较轻,发热较重,心烦口渴,苔白尖红,脉浮数,溺清长,此时因热未下达,往往用清解的银翘散后反而黄赤。
②热在肝经血分亦间有清长的,因肝主疏泄,热性急迫而然。
曾治一陈姓妇人,目病就诊,其诞目赤胀痛结泪,口苦头眩,胸瞒胀闷时痛,脉弦数苔微黄,平素肝旺易怒,小便清长,投以龙胆泻肝汤去木通、车前,加桑菊红花四剂,结果目赤愈而溺转黄赤,复以龙胆泻肝汤加味,二剂后小便复清长而愈。
(七)烦躁非热:烦是心烦,神不安而形如故的,躁是扬手掷足,形神俱乱现象。烦轻躁重,烦甚每能致躁,故烦躁二字往往合称。一般来说烦躁属热证,如“不汗出而烦燥”,发热恶寒,头痛,脉浮紧等,仲景有大青龙之法,此属表寒闭热;又如烦躁便秘,潮热谵语,腹满痛,脉沉实等,方书有承气之法,此属里热,二者均为实证。还有虚寒烦躁的,如伤寒论干姜附子证的“昼日烦躁不得服,夜而安静,不呕不渴,脉沉微.....;吴茱萸汤说的“吐利,手足厥冷,烦躁欲死”;茯苓四逆汤证的“汗下后,病仍不解,烦躁者”以及“少阴病,自利,烦躁不得队者死”等均属之。大致热证烦躁多持续性;寒证烦躁多间歇性。当然,寒证烦躁也有不歇的,但极少见。
(八)沉睡非寒:昏沉善睡一般多属虚寒,因其阳微不振而神倦,如少阴病恶寒,脉馓,但欲寐,治宜四逆渴附子汤。但是,实热证也有昏沉嗜睡的,如暑温气血两燔,证现壮热不寒,头摇面赤,角弓反张,苔黄舌绛而干,昏沉嗜睡,脉弦数等,治宜气血两清,甘寒、咸寒并用,古方有清瘟败毒饮之类。大致寒证沉睡多安静不语;热证沉睡却带谵语。
(九)面赤非热:面赤本主热。但有:
①表寒面赤:仲景谓“面赤缘缘”,属寒邪外束,阳气怫郁在表,其证仍是发热恶塞,头痛,脉浮紧的太阳病,当解之,宜用麻黄汤发其汗。
②里虚面赤:戴阳证往往面赤足冷,有阳虚阴虚之别,阳虚的如李梴云“面虽赤不红活”,其证如手足厥冷,下利清谷,舌淡白,脉微欲绝等,治宜通脉四逆汤以扶阳;阴虚的,如景岳云“病人两颧赤,如脂如缕,而余地不赤”,其证如五心烦热,大便燥结,心悸怔忡,失眠,盗汗舌绛,脉细数等,治宜大补阴丸以滋阴。总之,一般热证而赤多鲜艳,且范围大,阳虚则赤而黯,阴虚则赤而搏聚两颧,范围很小。
(十)面青非寒:青色本主寒与痛。但有:
①热深厥深往往面青,此热壅于内,气不达于外,故常与肢冷,脉沉滑有力,苔黄黑而干,目赤溺赤,口渴等证并发,治宜白虎汤以清之;若兼腹满痛拒按便秘的,治宜承气汤以下之。
②大怒伤肝往往有面青的,此由忿怒气郁所致,一般多见于妇人“气厥”,其证如呕逆,胸胁胀闷,忽则青筋暴露,脉弦等,治宜七气汤、逍遥散等以舒肝解郁。一般热厥面虽青多青而鲜明,不似寒厥面青多青而晦黯。
(十一)面色光泽非正气足:内经谓“察其泽天,以观成败”,此言其常,因为光明润泽是气血俱足,沉晦枯夭是气血俱败,前者主吉,后者主凶,故色由明转晦是病自表入里的逆证,色由晦转明是病由重转轻的顺象。可是,有久病反现浮光的,此神散之证,最为可怕,如肺痨病,往往由于阴虚火旺,阴液被其蒸逼外泄,反而出现满面浮光的反常现象,治宜从速收敛元气。
(十二)面色不泽非正气虚:例如暴病寒湿,面色每现晦滞不泽,此非正虚之变,而是寒湿遏郁之证(当然,其远因是正虚,而目前是邪额),其证如头身重痛,关节疼痛不可屈伸,小便不利,脉沉迟,苔白腻等,治宜温化寒湿,如乌头汤之属。
(十三)白苔非寒:白苔犹如露结为霜,故多主寒,但必白润而舌黄正常,否则有:
①温病表热:如薄白而干的舌苔,此表热未解,肺津已伤之象,其证如发热不恶寒,口渴,脉浮数,微咳等,治宜桑菊饮加麦冬、花露之属;
②温疫表里皆热:如余师愚说“舌苔满口如霜....疫证见此,舌必厚大,乃浊气蒸发”,其证壮热,多言,面垢,头痛如劈,口干咽痛而渴,溺赤,胚浮大而数且有力等等,治宜清瘟败毒饮之属;
③温疫里实:吴又可说:“舌砂胎,舌上干硬如砂皮,一名水晶苔,乃由白苔时,津液干燥,邪虽入胃,不能变黄,宜急下之。”其证必便秘腹满痛,口干燥渴,虽属变例,不可不知。
(十四)黄苔非热:黄苔犹如物被火灼而黄,故多主热,但有虚寒舌黄的。林之翰四诊抉微:“予阅历尚见有姜黄色苔,及松花色苔,结津润而冷,是阳衰土败之证....”从林氏“阳衰土败”的话来推敲,可能指面色萎黄、腹满、久泻、食少、脉沉迟无力等的虚寒证,急以扶阳补土的桂附理中之属,或者可冀万一。
(十五)舌干非热:舌干燥和是热邪伤津的征象,如叶天士说:“里而干者,津枯火炽也”,其舌质必兼紫赤,其证如心烦口渴,不得卧,脉细数等,急宜黄连阿胶汤治之,所谓“泻南补北”;若潮热谵语,便秘腹满痛、脉沉实等,宜以承气汤之属,所谓“急下存阴”。但间有阳虚不能化津上润而干的,如吴又可说“其舌胎干黑,亦有阴极似阳”的。其苔虽黑(或白)必舌质淡白,或四边仍有白苔,虽干仅仅望之似干,扪之原有津液,其证如口不渴,四肢厥冷,下利澄彻清冷,脉沉微等,治宜四逆汤之属。
(十六)舌润非寒:舌润滑本是阴寒津未伤的标志,如叶天士说:“舌黑而滑者,水来克火为阴证,当温之,”其舌质亦必淡白。但间有热证而舌润的,黄而滑的每多属湿热,姑且不谈。关于黑润一点,何报之说:“暑热证夹血,多有中心黑润者,勿误作阴证治之。”其舌质亦必紫赤,甚至有全舌黑润的亦多如此,虽润仅仅望之似润,扪之却干,其证除见吐、衄诸血证外,每多面赤心烦、壮热口渴、脉洪大或滑数有力等,治宜白虎汤合犀角地黄汤以清之。
此外,辨舌仍须注意染苔:如饮牛乳而发白,吃过枇杷而苔变黄、橄榄变黑等等,均非病变不能作为诊断依据;同时在临诊前暂勿给予汤水,以免饮后难辨舌的干、润。
(十七) 浮脉非尽主表:轻按即得为浮,浮为正气奔集于表的现象,故多主表;但亦有里虚脉浮的,此正气虚浮的证象。仲景云“太阳之为病,脉浮头项强痛而恶寒”,又云“男子面色薄主渴及亡血,卒喘悸,脉浮者,里虚也”,此从证而辨;沈明宗云“乍病见浮脉,乃伤风邪,久病见浮脉,虚所为也”,此从新久而辨。二家之训诚然中肯,然里虚的必浮而无力,因为阴血虚少则阳无所附,中气亏损必无力以鼓动脉搏。
(十八)沉脉非尽主里:轻按不得,重按乃见为沉,沉为正气奔集于里的现象,故多主里;但间有表寒过重而脉见沉者,内寒束皮毛,脉不能达,必多沉紧,且纯见发热恶寒,头痛,身疼无汗等表证,并无“但欲寐”的里象。
(十九)迟脉而非尽主寒:一息三至为迟,迟为阳气失职,胸中大气不能敷布之候,故多主寒;但有热证脉迟者,必迟而有力,如伤寒论云“阳明病,脉迟,汗出不恶寒,潮热,便硬。手足濈然汗出,大承气汤主之。”此热邪壅结,隧道不利而变迟。
(廿)数脉非尽主热:一息六至为数,数为阳气有余,邪热鼓舞之候,故多主热;但有寒证而脉数者,如林之翰云“夫数脉所主之寒,乃阳虚阴盛所生的内寒,其脉来浮数大而无力,按之豁然而空”;又如薛慎斋说:“人知数为热,不知沉细见数为寒甚,真阴寒证,脉常一息七八至,但按之无力而数”。大抵前者属虚阳外浮,后者属阳气内溃,皆为虚寒相搏,故阴盛格阳证及极吐极下之后每有之。若阴阳两虚的,则多细数无力而不沉不大。
(廿一)滑脉非尽主实:往来流利为滑,滑为气实血壅之候,故多主实热、痰饮、宿食等实证,如伤寒论云“脉滑而疾者,小承气汤主之”,“脉滑而厥者,里有热也”;“脉滑而数者,有宿食也”;举要云“滑脉主痰”。可是也有虚证脉滑者,如景岳云“凡病虚损者,多有弦滑之脉,此阴虚然也,泻利者,亦多弦滑之脉,此脾肾受伤也,不得通以火论”。
(廿二)涩脉非尽主虚:往来艰滞为涩,涩为血气俱虚之候,故主虚寒、忧思、虚燥等虚证。间有瘀血、积痰、宿食等阻滞脉道胶固中外气机的流利,亦往往见脉涩。因此,丹波元简谓“宜甄别脉力之有无”。大致涩而无力者属于虚寒、忧思,涩细如丝者属于津虚血少,涩而隐隐有力者则属食、痰、瘀血等有形之邪。一般而论,痰饮、宿食、瘀血等初停则滑,积久则阻滞气机而变涩。
说明:本文摘自 严子藩,江西中医药,1958年第2期。
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