“八纲”已成为祖国医学辨证的纲领，其中阴阳二字，除统辖表里寒热虚实以外，还代表着气血。寒热二字，除代表六气中之寒热二气以外，还统辖着风、湿、燥之偏于寒与偏于热者，正因为它的概括性太广泛，所以在临床鉴别中颇多疑似之处，每当紧要关头，万一误错认治，其后果是不堪设想的。因此，综合前人的经验，参以个人的体会，简释于下，以供参考。
一、辨脉证的疑似
(一)发热非热：外感病发热恶寒属太阳，往来寒热展少阳，但热不寒属阳明，此三阳实证发热主要不同之点。但内伤病也有发热，如：
①气虚：东垣认为劳倦饮食不节则伤脾胃，耗损元气，资助心火，阴火乘土位而生内热，其证见身热，头昏痛，四肢怠情，少气懒言，嗜卧，脉无力等属之，主张用补中益气汤类，所谓“甘温除大热”。
②血虚：《内经》有“阴虚则发热”，此阴血内亏，阳气偏胜而热，其证见身热，头眩眼花，心烦失眠，脉细数等属之，丹溪主张用知柏四物汤类，所谓“滋阴可以降火”。
③真火虚：肾气虚寒则逼无根之火浮越于外而发热，其证见发热，颜面花白，喘促气短，肢冷，自汗，便泻，溺清白，阳痿，舌淡白，脉沉微等属之，立斋主张用桂附八味丸类，所谓“导龙入海，引火归元”。
④真水虚：肾水既亏则虚火上炎而发热，其证见午后发热，颧红，五心烦热，盗汗，便结，溺濇少，咽喉干燥，干咳，闭经，舌绛或紫，脉弦细等属之，丹溪主张用六味地黄汤类，所谓“壮水之主，以制阳光”。
以上四类，气虚与真火虚均属阳虚，血虚与真水虚均属阴虚，很难严格划分，不过气虚偏重肺脾，血虚偏重心肝，真火及真水虚则偏重肾经，是气、血虚较浅，而真火、真水虚则更重而已。
(二)恶寒非寒：一般发热恶塞多属外寒，无热恶寒多属内寒，恶寒而手足温多属太阴，恶寒而手足常清多属少阴，恶寒而手足厥冷多属厥阴，此三阴恶寒主要不同之点。但有恶寒而实非寒证的，如：
①郁热内蓄：内经谓“恶寒战慄，皆属于热。”因此，河间又云：“战慄动摇，火之象也，此由心火热甚亢极而战，....故以大承气汤下之，多有燥粪下后，热退则战慄愈矣。”其人必口燥渴，苔干黄，脉滑数，平素阳旺大便燥结，腹痛等证；若大便不闭结，则宜黄连解毒汤之类。
②湿热内壅：湿热遏郁于内，则气不达于外，因而肤冷恶寒，其证每多胸痞闷，腹胀满，不饥，口微渴喜热饮，苔黄腻，脉沉缓等，治宜利湿泄热，如栀子厚朴汤加腹皮、云苓、滑石之属。
以上疑似之处，仅属于非因纯寒邪与邪热者尚易置辨，若遇真热假寒，或真寒假热，那就必须运用伤寒论所说：“病人身大热，反欲得近衣者，热在皮肤(指外)，寒在骨髓也(指内)；病人身大寒，反不欲近衣者，寒在皮肤，热在骨髓也”的眼光来加以鉴别了。
(三)口渴非热：渴而能饮且喜冷的则属热证，因为热邪易耗水份且喜清解，若：
①房劳过度致伤肾阳，肾气虚寒，常欲频饮热汤以自救，虽饮不多，其证当恶寒，蜷卧，脉沉微等，治宜桂附回阳(有渴而能饮，饮一斗，小便亦一斗，此属“下消”，治宜金匮肾气丸) ；
②脾阳虚大吐大泻，以致水从下脱而消渴，但必兼有厥冷瘪螺，脉沉迟无力等证，治宜理中汤，此皆阳虚之使然。停湿则常渴喜热饮，渴不多饮，亦有蓄水不能化气升津，而渴欲饮水、水入则吐者，其证必现脉浮发热，小便不利，苔白，治宜五苓散。
另有阴虚而渴的，如：①房劳过度伤肾阴，以致真水内涸而渴，其证当五心烦热，骨蒸盗汗，脉细数，治宜都气丸之属壮水以敛开。②久痢伤阴以致口渴，其证如虚坐努则，下如鸡肝，小便不利，脉弦细等，治宜地榆丸之属。
(四)口不渴非寒：一般口中和不渴的属寒证，但热证也有不渴的。如：
①热入营血反不渴，按吴瑭的说法，乃邪热入营蒸腾，营气上升，故反不渴，其证如寸脉大，舌绛而干，心烦，夜寐不安，发热等，治宜清营汤之属。
②热甚神昏反不知渴，其证如昏睡人事不省，发热，舌绛，脉弦数等，治宜开窍如牛黄丸、紫雪丹之属。
③热挟湿痰口不渴，此湿痰遏热，证多胸闷，苔白滑而底绛脉滑数等，治宜开化痰湿兼透热，如三仁汤加减或甘露消毒丹之属。
(五)小便黄赤非热：热证溺黄赤，每每溺时热，甚至濇痛。但有：
①中焦气虚的，内经谓“中气不足，溲便为之变”，所谓“变”固不限于色黄赤，而黄赤亦包括在内，因为中虚则不能通调水道，故郁而变成黄赤，其证如少气不足以息，食少，神倦，脉虚等，治宜补中一气之属。戴北山说：“若屡经汗下，清凉大过，表里俱无热邪，而滑泻腹痛，小便黄赤者，则当以理脾升阳为主。”
②下焦阳虚的，吴又可谓“三阴病下焦阳虚，气化不清，小便亦赤浊，不必清冷方为寒也。”此元阳不暖水无以化，郁而变成黄赤，其证如面、舌俱淡白，语言轻微，口不渴，畏寒，脉微弱等，治宜附子汤之属以扶阳。
③肾水大亏的，或由房劳过度，或由久泻久痢，或由妄行渗利，以致耗损真阴而溺变黄赤，其证如潮热，颧赤，咽燥，手足心热，舌绛，脉细数等，治宜六味地黄丸加减。以上属阳虚的每多溺时不禁，属阴虚的每多溺时涩而不痛。
(六)小便清长非寒：溺清长本属寒证，但热证也有清长的，如：
①热邪壅滞上焦尚未下行，尝见热病初起，恶寒较轻，发热较重，心烦口渴，苔白尖红，脉浮数，溺清长，此时因热未下达，往往用清解的银翘散后反而黄赤。
②热在肝经血分亦间有清长的，因肝主疏泄，热性急迫而然。
曾治一陈姓妇人，目病就诊，其诞目赤胀痛结泪，口苦头眩，胸瞒胀闷时痛，脉弦数苔微黄，平素肝旺易怒，小便清长，投以龙胆泻肝汤去木通、车前，加桑菊红花四剂，结果目赤愈而溺转黄赤，复以龙胆泻肝汤加味，二剂后小便复清长而愈。
(七)烦躁非热：烦是心烦，神不安而形如故的，躁是扬手掷足，形神俱乱现象。烦轻躁重，烦甚每能致躁，故烦躁二字往往合称。一般来说烦躁属热证，如“不汗出而烦燥”，发热恶寒，头痛，脉浮紧等，仲景有大青龙之法，此属表寒闭热；又如烦躁便秘，潮热谵语，腹满痛，脉沉实等，方书有承气之法，此属里热，二者均为实证。还有虚寒烦躁的，如伤寒论干姜附子证的“昼日烦躁不得服，夜而安静，不呕不渴，脉沉微.....；吴茱萸汤说的“吐利，手足厥冷，烦躁欲死”；茯苓四逆汤证的“汗下后，病仍不解，烦躁者”以及“少阴病，自利，烦躁不得队者死”等均属之。大致热证烦躁多持续性；寒证烦躁多间歇性。当然，寒证烦躁也有不歇的，但极少见。
(八)沉睡非寒：昏沉善睡一般多属虚寒，因其阳微不振而神倦，如少阴病恶寒，脉馓，但欲寐，治宜四逆渴附子汤。但是，实热证也有昏沉嗜睡的，如暑温气血两燔，证现壮热不寒，头摇面赤，角弓反张，苔黄舌绛而干，昏沉嗜睡，脉弦数等，治宜气血两清，甘寒、咸寒并用，古方有清瘟败毒饮之类。大致寒证沉睡多安静不语；热证沉睡却带谵语。
(九)面赤非热：面赤本主热。但有：
①表寒面赤：仲景谓“面赤缘缘”，属寒邪外束，阳气怫郁在表，其证仍是发热恶塞，头痛，脉浮紧的太阳病，当解之，宜用麻黄汤发其汗。
②里虚面赤：戴阳证往往面赤足冷，有阳虚阴虚之别，阳虚的如李梴云“面虽赤不红活”，其证如手足厥冷，下利清谷，舌淡白，脉微欲绝等，治宜通脉四逆汤以扶阳；阴虚的，如景岳云“病人两颧赤，如脂如缕，而余地不赤”，其证如五心烦热，大便燥结，心悸怔忡，失眠，盗汗舌绛，脉细数等，治宜大补阴丸以滋阴。总之，一般热证而赤多鲜艳，且范围大，阳虚则赤而黯，阴虚则赤而搏聚两颧，范围很小。
(十)面青非寒：青色本主寒与痛。但有：
①热深厥深往往面青，此热壅于内，气不达于外，故常与肢冷，脉沉滑有力，苔黄黑而干，目赤溺赤，口渴等证并发，治宜白虎汤以清之；若兼腹满痛拒按便秘的，治宜承气汤以下之。
②大怒伤肝往往有面青的，此由忿怒气郁所致，一般多见于妇人“气厥”，其证如呕逆，胸胁胀闷，忽则青筋暴露，脉弦等，治宜七气汤、逍遥散等以舒肝解郁。一般热厥面虽青多青而鲜明，不似寒厥面青多青而晦黯。
(十一)面色光泽非正气足：内经谓“察其泽天，以观成败”，此言其常，因为光明润泽是气血俱足，沉晦枯夭是气血俱败，前者主吉，后者主凶，故色由明转晦是病自表入里的逆证，色由晦转明是病由重转轻的顺象。可是，有久病反现浮光的，此神散之证，最为可怕，如肺痨病，往往由于阴虚火旺，阴液被其蒸逼外泄，反而出现满面浮光的反常现象，治宜从速收敛元气。
(十二)面色不泽非正气虚：例如暴病寒湿，面色每现晦滞不泽，此非正虚之变，而是寒湿遏郁之证(当然，其远因是正虚，而目前是邪额)，其证如头身重痛，关节疼痛不可屈伸，小便不利，脉沉迟，苔白腻等，治宜温化寒湿，如乌头汤之属。
(十三)白苔非寒：白苔犹如露结为霜，故多主寒，但必白润而舌黄正常，否则有：
①温病表热：如薄白而干的舌苔，此表热未解，肺津已伤之象，其证如发热不恶寒，口渴，脉浮数，微咳等，治宜桑菊饮加麦冬、花露之属；
②温疫表里皆热：如余师愚说“舌苔满口如霜....疫证见此，舌必厚大，乃浊气蒸发”，其证壮热，多言，面垢，头痛如劈，口干咽痛而渴，溺赤，胚浮大而数且有力等等，治宜清瘟败毒饮之属；
③温疫里实：吴又可说：“舌砂胎，舌上干硬如砂皮，一名水晶苔，乃由白苔时，津液干燥，邪虽入胃，不能变黄，宜急下之。”其证必便秘腹满痛，口干燥渴，虽属变例，不可不知。
(十四)黄苔非热：黄苔犹如物被火灼而黄，故多主热，但有虚寒舌黄的。林之翰四诊抉微：“予阅历尚见有姜黄色苔，及松花色苔，结津润而冷，是阳衰土败之证....”从林氏“阳衰土败”的话来推敲，可能指面色萎黄、腹满、久泻、食少、脉沉迟无力等的虚寒证，急以扶阳补土的桂附理中之属，或者可冀万一。
(十五)舌干非热：舌干燥和是热邪伤津的征象，如叶天士说：“里而干者，津枯火炽也”，其舌质必兼紫赤，其证如心烦口渴，不得卧，脉细数等，急宜黄连阿胶汤治之，所谓“泻南补北”；若潮热谵语，便秘腹满痛、脉沉实等，宜以承气汤之属，所谓“急下存阴”。但间有阳虚不能化津上润而干的，如吴又可说“其舌胎干黑，亦有阴极似阳”的。其苔虽黑(或白)必舌质淡白，或四边仍有白苔，虽干仅仅望之似干，扪之原有津液，其证如口不渴，四肢厥冷，下利澄彻清冷，脉沉微等，治宜四逆汤之属。
(十六)舌润非寒：舌润滑本是阴寒津未伤的标志，如叶天士说：“舌黑而滑者，水来克火为阴证，当温之，”其舌质亦必淡白。但间有热证而舌润的，黄而滑的每多属湿热，姑且不谈。关于黑润一点，何报之说：“暑热证夹血，多有中心黑润者，勿误作阴证治之。”其舌质亦必紫赤，甚至有全舌黑润的亦多如此，虽润仅仅望之似润，扪之却干，其证除见吐、衄诸血证外，每多面赤心烦、壮热口渴、脉洪大或滑数有力等，治宜白虎汤合犀角地黄汤以清之。
此外，辨舌仍须注意染苔：如饮牛乳而发白，吃过枇杷而苔变黄、橄榄变黑等等，均非病变不能作为诊断依据；同时在临诊前暂勿给予汤水，以免饮后难辨舌的干、润。
(十七) 浮脉非尽主表：轻按即得为浮，浮为正气奔集于表的现象，故多主表；但亦有里虚脉浮的，此正气虚浮的证象。仲景云“太阳之为病，脉浮头项强痛而恶寒”，又云“男子面色薄主渴及亡血，卒喘悸，脉浮者，里虚也”，此从证而辨；沈明宗云“乍病见浮脉，乃伤风邪，久病见浮脉，虚所为也”，此从新久而辨。二家之训诚然中肯，然里虚的必浮而无力，因为阴血虚少则阳无所附，中气亏损必无力以鼓动脉搏。
(十八)沉脉非尽主里：轻按不得，重按乃见为沉，沉为正气奔集于里的现象，故多主里；但间有表寒过重而脉见沉者，内寒束皮毛，脉不能达，必多沉紧，且纯见发热恶寒，头痛，身疼无汗等表证，并无“但欲寐”的里象。
(十九)迟脉而非尽主寒：一息三至为迟，迟为阳气失职，胸中大气不能敷布之候，故多主寒；但有热证脉迟者，必迟而有力，如伤寒论云“阳明病，脉迟，汗出不恶寒，潮热，便硬。手足濈然汗出，大承气汤主之。”此热邪壅结，隧道不利而变迟。
(廿)数脉非尽主热：一息六至为数，数为阳气有余，邪热鼓舞之候，故多主热；但有寒证而脉数者，如林之翰云“夫数脉所主之寒，乃阳虚阴盛所生的内寒，其脉来浮数大而无力，按之豁然而空”；又如薛慎斋说：“人知数为热，不知沉细见数为寒甚，真阴寒证，脉常一息七八至，但按之无力而数”。大抵前者属虚阳外浮，后者属阳气内溃，皆为虚寒相搏，故阴盛格阳证及极吐极下之后每有之。若阴阳两虚的，则多细数无力而不沉不大。
(廿一)滑脉非尽主实：往来流利为滑，滑为气实血壅之候，故多主实热、痰饮、宿食等实证，如伤寒论云“脉滑而疾者，小承气汤主之”，“脉滑而厥者，里有热也”；“脉滑而数者，有宿食也”；举要云“滑脉主痰”。可是也有虚证脉滑者，如景岳云“凡病虚损者，多有弦滑之脉，此阴虚然也，泻利者，亦多弦滑之脉，此脾肾受伤也，不得通以火论”。
(廿二)涩脉非尽主虚：往来艰滞为涩，涩为血气俱虚之候，故主虚寒、忧思、虚燥等虚证。间有瘀血、积痰、宿食等阻滞脉道胶固中外气机的流利，亦往往见脉涩。因此，丹波元简谓“宜甄别脉力之有无”。大致涩而无力者属于虚寒、忧思，涩细如丝者属于津虚血少，涩而隐隐有力者则属食、痰、瘀血等有形之邪。一般而论，痰饮、宿食、瘀血等初停则滑，积久则阻滞气机而变涩。
说明：本文摘自 严子藩，江西中医药，1958年第2期。
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