诊余谈 | 头痛辨治

1.头痛的病因

头痛之因，非止一端，有风、有寒、有湿、有热、有兼气。兼气者，如火与湿合，《内经》所谓少阳司天之政，二之气，其热郁于上，头痛、呕吐、昏愦是也。有火胜水复者，《内经》所云岁金不及，炎火乃行，复则阴厥，且格阳反上行，头脑户痛，延及脑顶，发热是也。有胃实者，经所谓头痛耳鸣，九窍不利，肠胃之所生是也。有肾厥者，经所谓头痛巅疾，下虚上实，过在足少阴巨阳，甚则入肾是也。有心热者，经所谓心烦头痛，病在膈中，过在手巨阳少阴是也。有痰饮者，其病在脾，东垣所谓太阴痰厥，头痛眼黑，呕吐闷乱，亦湿胜也。有内风者，风从火化，其病在肝，不特厥阴之脉与督脉上会于巅，盖即肝脏冲逆之气，亦能上至巅顶也。又有真气不守，厥而上行，天门真痛，上引泥丸，名真头痛，多不可治。古方云：与黑锡丹，灸百会穴，猛进参、附、乌、沉，或有可生。然天柱折者，亦难为力矣。（《金匮翼》）

2.头痛的症状鉴别

（1)性质鉴别以病因为主，兼涉病机。

头抽痛——多属风袭。

头紧痛——多属寒束。

头热胀痛——多属热郁。

头重痛——多属湿困。

痛如刀劈——风火上冲(肝风、内火上冲)。

痛如锥剌——瘀血阻络。

麻木痛——血虚风痰。

头空痛——肾精亏。

 

（2)部位鉴别以病所为主。

痛在后枕连项背——多属太阳。

痛在前额连及眉棱——多属阳明。

痛在头角连及耳旁——多属少阳(风湿)。

痛在巅顶连及两目——多属厥阴。

痛在脑髓连及眉心——多属督脉。

 

（3)程度、时间鉴别以病机为主，兼涉病所。

暴然作痛持续不减，痛势剧烈——邪实，多因外感。

头痛渐至，时作时止，痛势绵绵——正虚，多因内伤。

 

（4)影响因素(包括起因、诱因、缓解因素)鉴别病因、病机。

用脑易作——血虚、精亏。

近烟火尤剧——多是热盛。

郁怒易作——气郁、郁火。

见风易作——血虚受风。

冒雨后作——寒湿上蒙。

休卧则减——气虚。

【文献参考】

头，象天，六腑清阳之气，五脏精华之血，皆会于此。然天气所发，六淫之邪，人气所变，五贼之逆，皆能相害。或蔽复其清明，或瘀塞其经络，因与真气相薄而为痛也。因风而痛者，抽掣恶风，有汗而痛。因暑热而痛者，或有汗、或无汗，则皆恶热而痛。因湿而痛者，痛而头重，遇天阴尤甚。因痰饮而痛者，亦头昏重而痛，愦愦欲吐。因寒而痛者。恶寒而脉绌急。气虚而痛者，遇劳则痛甚，其脉大。血虚而痛者，善惊惕，其脉芤。（尤在泾《金匮翼》）

3.头痛的证治

1、外感头痛

（1）风寒头痛：头紧痛，恶寒，或鼻塞流涕，兼有咳嗽，或头连项背，吹风遇寒则痛剧，故喜以棉帛裹头，口不渴，舌苔薄白，脉象浮紧。

治疗宜疏风散寒止痛，方选川芎茶调散，或八味大发散。如属阳虚风寒入脑者，可予三五七散。

八味大发散：麻黄、细辛、白芷、羌活、防风、川芎、藁本、蔓荆子。

三五七散：细辛、防风、干姜、附子、山茱萸、茯苓。

 

（2）风热头痛：头胀痛，恶风，或发热、咽痛，口渴，或小便短赤，舌质偏红，舌苔薄黄或薄白，脉浮，或兼数。甚则头痛如裂，或如鸡啄，面红目赤，唇鼻冒火或口舌生疮，小便热痛，或大便闭结，舌苔黄，脉滑数。

治疗宜疏风清热止痛，前者方选菊花散或翘荷汤加苦丁茶、蔓荆子之类或消风散热方，后者可用凉膈散加减或《评琴书屋医略》头痛方加减，或黄芩汤加夏枯草、钩藤、菊花、荷叶边之属。

菊花散：菊花、石膏、防风、旋覆花、枳壳、蔓荆子、甘草、羌活、生姜。

消风散热方：薄荷、连翘、黄芩、栀子仁、荆芥、牛蒡子、犀角、桔梗、甘草。

《评琴书屋医略》头痛方：杏仁、连翘、蔓荆子、钩藤、白菊花、荷叶边。热盛加羚角、苦丁茶；挟暑热，合六一散。

 

（3）风湿头痛：头痛而重，肢体酸重，或脘痞，面色晦滞，小便短少，或大便溏薄，苔腻，脉浮而濡。挟寒则口不渴，溲不赤；挟热则口渴，多喜冷饮，或不多饮，小便黄，或鼻流浊涕，脉濡不静。

治疗宜疏风胜湿，可予神术散。风湿挟寒，可与羌活胜湿汤；风湿挟热，可与清空膏或清震汤加减。

神术散：苍术、藁本、川芎、羌活、白芷、甘草、细辛。

清空膏：羌活、防风、黄芩、黄连、柴胡、川芎、甘草。

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2、内伤头痛

（1）火热头痛

头痛，动作则甚，烦渴苔黄，便秘，夜寐不安，此阳明胃实，燥气偏亢，法以酒蒸大黄、白芍、天花粉、黄芩、秦艽、麻仁之类，苦泄润导，以削其势。

头如锥刺作痛，甚则如劈，烦热脉数，于肝胆则兼眩晕口苦，龙胆泻肝汤主之；于心则神昏失眠，黄连上清丸主之；于胃则潮热谵妄，三一承气汤主之。三者皆火邪偏实，故均主攻。

黄连上清丸：黄连、黄芩、黄柏、梔子各八两，炒黑，白菊花、当归尾各四两，桔梗、葛根、薄荷、玄参、天花粉、川芎各二两，姜黄、连翘各六两，大黄十二两。

附：阳明、少阳两经郁火，外受风邪引动，头痛，以眉棱骨级额角为甚，或兼面红目赤，额筋拒急，舌红苔黄。可予新加葛斛石膏汤（何炎燊方），肝火盛再加羚角、钩藤。

新加葛斛石膏汤：葛根、石斛、石膏、生地、丹皮、栀子、苦丁茶、荷叶边、夏枯草。

尤在泾新定热厥头痛方：生地（三钱） 知母（酒炒） 黄芩（酒炒，各一钱） 薄荷 黑山栀 甘菊 甘草 荆芥（各五分） 红花（三分）

附《金匮翼》引王节斋语：久病头风，略感风寒，便发寒热，头须重绵浓帕包裹者，此属本热而标寒，世人不识，悉用辛温散之。轻时得效，误认为寒，殊不知其本有郁热，毛窍常疏，故风易入，外寒束其内热，闭逆而为痛。辛热之药，虽能开通闭逆，散其表之寒邪，然以热济热，病本益深，恶寒愈甚矣。惟当泻火凉血，而佐以辛温散表之剂，以从法治之，则病可愈而根可除也。

 

（2）痰厥头痛

头痛目眩，呕吐痰涎，咳嗽胸满，饮食不下，寸关脉滑者，此属痰厥头痛，以加味二陈汤辛开化痰，如兼口干苦、目赤，可予《蒲园医案》痰火头痛方；甚则风痰壅盛，目不欲开，兀兀欲吐者，与局方玉壶丸加雄黄、白术、姜汁之类以祛风痰。

 加味二陈汤：半夏、陈皮、茯苓 、甘草、川芎、蔓荆子、细辛、姜汁。

《蒲园医案》痰火头痛方：茯苓、法半夏、沙参、黄芩、川芎、菊花、僵蚕、甘草、大青根

玉壶丸加雄黄、白术、姜汁：生南星、生半夏各一两，天麻五钱，白面三两。上为细木，水打为丸，雄黄、白术煎水，加姜汁少许吞下。

 

（3）气虚头痛

头痛眩晕，或作或止，少气懒言，脉虚恶寒，不能食，乃脾肺气虚，清阳不升，法宜升阳补气，主以补中益气汤加细茶叶、蔓荆子之类。

平素烦劳操持，头痛似晕，目花耳鸣，咽干口燥，精神紧张时更甚者，此属气阴两虚，可予益阴聪明汤（何炎燊方），脉弦劲，面赤烘热，筋肉惕动者，去升麻、蔓荆子，加龟板、石决明。

益阴聪明汤：升麻、葛根、白芍、甘草、蔓荆子、蒺藜、天冬、生地、女贞子、首乌、玉竹。

  

（4）少阳气郁络阻

偏头痛，或如锥刺，或如鸡啄，局部搏动，时轻时重，情怀不遂或逢阴雨之天均可加重，舌苔薄白，脉弦。可予散偏汤加减。

散偏汤：川芎、白芷、白芍、白芥子、香附、柴胡、郁李仁、甘草。

 

（5）血虚受风

头痛自鱼尾上攻，目眩，脉细或芤，此属营血不足，虚风作痛，产后亡血，多有此证，宜补血熄风，四物汤加菊花、蒺藜，或芎归汤。

四物汤加菊花、蒺藜：当归酒洗、生地黄、芍药、川芎、菊花、蒺藜。

芎归汤：川芎、当归酒洗。

 

（6）厥阴头痛

头痛喜按，手足厥冷，口吐涎沫，脉沉细而缓者，此肝阳不足，虚风上犯，名曰厥阴头痛，法宜苦温，以化阴霾，吴茱萸汤主之。

若眩晕抽掣，巅项胀痛，手不能近，畏见阳光，脉弦大而芤，或弦细而数者，则属肝阴不足，风火上冲，名曰厥阳头痛，法宜育阴熄风，大定风珠主之。

附 曾懿偏左头痛方：石决明、天麻、桑叶、夏枯草、石斛、玉竹、山茱萸、枸杞子、炒白芍、当归、川芎、白蒺藜、蔓荆子。

 

（7）肾虚头痛

头痛耳鸣，或兼牙根酸软，甚则痛时如有火热上冲泥丸者，乃肾阴不足，龙火浮越，法宜壮水之主，以制阳光，主以知柏八味丸加玄武板、枸杞、桑蒺藜之类；

若肾阳不足，阴气逆行而上，头痛不可忍，其脉举之则弦，按之则坚者，此上实下虚，法宜益火之原，以消阴翳，附桂八味丸主之，黑锡丹亦主之；

更有精气两虚，头脑空痛，腰脚痿弱，脉微细者，宜填补精气，主以龟鹿二仙胶之类。

 

（8）瘀血头痛

本类患者多为壮年妇女。其症状特点为：头痛时作时止，或痛如针刺，或剧痛如裂，或走路震痛。自感胸满不舒，烦躁易怒，甚则奄忽发狂。经行滞涩量少。且夹瘀块不鲜，或经前腹痛如绞，或经行头痛加重，口苦咽干，失眠多梦，面色晦滞，舌质紫黯。或有瘀斑瘀点、脉细弦或细涩。

治此病证，常采用活血化瘀，平肝熄风之法。方用《医林改错》中的“血府逐瘀汤”加菊花、夏枯草等，多获良效。若日久病重者可酌加全蝎粉3g冲服，以增强入络搜邪之力（赵金铎经验）。也可用通窍活血汤（藁本、白芷易麝香）。

引用文献：

《实用辨证论治程式通论》

《姚荷生中医内科学评讲》

《金匮翼》

整理&编辑&排版 王建辉