罗某,女,34岁。某场工人。
患者2年前无明显诱因出现眩晕,如坐舟中,卧床不起。于某医院内科确诊为“美尼尔氏综合征”,予对症止晕药物治疗,效果不佳,遂求诊于我。
初诊:四天前,下班回家,自觉头胀痛,眩晕甚,颇欲吐。次日上班,到厂后片刻即晕倒。呕吐频繁,吐出大量清涎,头晕似天旋地转。恶寒、咳嗽、无汗。舌质偏淡,苔微黄。
患者有恶寒、无汗、头痛,此为太阳表实证。太阳之为病,脉浮,头项强痛而恶寒。
患者头眩晕,颇欲吐,呕吐频繁,吐出大量清涎,咳嗽,舌质偏淡,说明里有水饮,水饮上冲以致诸多或然证。
综上可知此为太阳证,寒邪闭阻,水饮内停,气机升降失衡而致眩晕。范老先以温化寒饮,祛痰降逆入手,以半夏干姜散加味主之。
处方:法半夏18g 干姜18g 云苓30g
甘草3g 2剂
《金匮要略》云:“干呕、吐逆、吐涎沫,半夏干姜散主之”。重用茯苓,取其健脾利水渗湿,既能扶正,又可驱邪。
二诊:干呕消失,头胀痛、眩晕减轻。余症仍在。
此时水饮症状较前减轻,范老再以表里同治,散外寒,涤内饮,小青龙汤加减主之。
处方:麻黄10g 法半夏15g 干姜10g 甘草15g
2剂
三诊:头晕、咳嗽进一步好转,痰涎减。表邪未尽,阳气尚虚,继以麻黄细辛附子汤,助阳解表。
处方:麻黄10g 制附片60g(久煎) 辽细辛6g 桂枝10g 干姜60g 甘草30g 4剂
服药后,可单独乘车就诊,尚有头晕胀之感,舌淡红,苔薄白微黄。
又少进散寒除湿,安中攘外之品,数日后病愈,至今未复发。
麻黄附子细辛汤能增强人体抵抗力,强壮体质。本方是攻表发汗、温经扶阳、散寒之补散兼施剂。以阳虚里寒为主。
此患者第三诊时范老应用麻黄附子细辛汤,且重要附子、干姜,可见范老识证之精准,用药有胆有识。
附子长于回阳救逆,止痛力强,走而不守,能通彻内外上下;干姜守而不走,可以固守附子之性,使其温中回阳之力增强,古人有附子无姜不热之说,二药相须配伍,治亡阳虚脱及脾阳虚证。
再回顾想想此患者,既往就有头晕,如坐舟中症状,说明病程较长,里有水饮症状已经表现出来。后来4天前,症状加重,出现恶寒、无汗症状,提示可能因为外寒风寒,激动里饮而致症状进一步加重。此时应该是外寒里饮。个人认为可以直接用小青龙合半夏干姜散加减,解表散寒,温中祛饮。再行进一步辨证论治。
患者里有水饮,还是跟其体质虚寒有关,脾主运化,脾胃寒,则易生水饮。日久停在体内蛰伏起来,待感受风邪,让原本不太平静的湖面再起波澜,从而激动里饮出现诸多症状。
参考书籍
范中林六经辨证医案选(范学文 徐长卿著)
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