最近半月，有个问题一直困扰着我，让我几近废寝忘食。
观《伤寒论》中第29条经文：“伤寒脉浮，自汗出，小便数，心烦，微恶寒，脚挛急，反与桂枝欲攻其表，此误也。得之便厥，咽中干，烦躁，吐逆者，作甘草干姜汤与之，以复其阳。若厥愈足温者，更作芍药甘草汤与之，其脚即伸。若胃气不和，谵语者，少与调胃承气汤。若重发汗，复加烧针者，四逆汤主之。”
这条经文不同的医家有不同的认识，历史上研究《伤寒论》的医家对此作解可谓是众说纷纭、各执一词，谁也说服不了谁。
让我非常好奇以及困扰我的是该经文中的“脉浮、自汗出、小便数、心烦、微恶寒、脚挛急”这一系列症状究竟该用何方治疗，这到底是一个什么样的病理状态？
在我初读《伤寒论》的时候，结合桂枝加附子汤的经文“太阳病，发汗，遂漏不止，其人恶风，小便难，四肢微急，难以屈伸者，桂枝加附子汤主之。”，认为上文中的“脚挛急”与此处的“四肢微急”可以联系上，而且都是因为津液丧失过多所致，故可用桂枝加附子汤治疗。可是，当时我忽略了第30条经文的论述：“问曰：证象阳旦，按法治之而增剧，厥逆，咽中干，两胫拘急而谵语。师曰：言夜半手足当温，两脚当伸。后如师言。何以知此？答曰：寸口脉浮而大，浮为风，大为虚，风则生微热，虚则两胫挛，病形象桂枝，因加附子参其间，增桂令汗出，附子温经，亡阳故也。厥逆，咽中干，烦躁，阳明内结，谵语烦乱，更饮甘草干姜汤。夜半阳气还，两足当热，胫尚微拘急，重与芍药甘草汤，尔乃胫伸。以承气汤微溏，则止其谵语，故知病可愈。”从“病形象桂枝，因加附子参其间，增桂令汗出，附子温经，亡阳故也”可以看出桂枝汤、桂枝加附子汤均不可使用，由此让我陷入了深度的思考……
翻阅了下参考书籍，认为使用桂枝加附子汤治疗的不独我一人，如南京中医药大学教授陈亦人在《伤寒论译释》中对29条经文的论述为：“本条以伤寒冠首，自然也是外感病，但是临床证候纯属阴阳两虚，容易发生误治。例如脉浮、自汗出、微恶寒、颇似桂枝汤证，但是桂枝汤证不应该有小便数、心烦、脚挛急等情况，小便数为阳虚液耗，膀胱输运失司；心烦、脚挛急也是阳气阴液两虚，心神失养于上而筋脉失养于下所致，这就给诊断带来了困难，据此推断整个病情，则脉浮、自汗、恶风可能是表阳虚、腠理不固的缘故，而不是桂枝汤证。既然不是桂枝汤证，而用桂枝汤，当然是错误的，即使是桂枝汤证，但已兼见阴阳两虚证，单用桂枝汤，也同样是错误的。无怪服桂枝汤后，病变更加严重了。”陈先生认为初起的症状是表阳虚、腠理不固所致，那就很隐晦的表达其实有用桂枝加附子汤的机会，但是没明说。
日本古方派医家汤本求真对于该条的认识则是：“伤寒脉浮，自汗出，小便数，心烦，微恶寒，脚挛急者，为表里阴阳相半证，即为桂枝加附子汤证，故不能治其阴证。与桂枝汤发表者，误也。若已与之而误治，便发为四肢厥冷，咽中干，烦躁，吐逆等变证，此时宜与甘草干姜汤，使恢复其阳，即血气是也。若服此汤后，四肢厥冷恢复，足温暖者，则更与芍药甘草汤时，其足自能伸展也。”汤本求真先生认为桂枝加附子汤不能治其阴证，而其所谓阴证又是什么，没说。但也是往桂枝加附子汤靠近了。
还有其他医家的观点就不再一一摘录了。
我接着又翻了胡希恕先生的《伤寒论讲稿》看了对29条、30条经文的认识，以及听了原版录音。胡老对29条的认识大概为：小便数是由于胃虚所致，即传统中医理论五行学说认为的土虚不能制水，由于自汗出、小便频数都可导致津液的丧失，而又加之误治，即会出现厥逆、咽干、烦躁、吐逆症状，这一系列症状不应当认为有热，应该参考“脾约证”来认识，即脾胃中有津液，但是无法利用，故以甘草干姜汤来温化不能利用的津液，甘草补中恢复脾胃的功能。而对于初起的症状，胡老则认为应该吃芍药甘草汤治疗，即认为起初就是津液虚甚。
对于胡老的观点让我觉得非常新颖，确实有用芍药甘草汤的机会的，但是胡老既然认为小便数是胃虚引起的，使用芍药甘草汤未免又有点矛盾了，因为微恶寒，脉浮确实当考虑表证，而且是表阴证。但是胃虚之人对于芍药来说还是慎用的，因仲景在280条说到：“太阴为病，脉弱，其人续自便利，设当行大黄芍药者，宜减之。以其人胃气弱，易动故也。”，由此看来，此种说法还是欠缺了点，但我感觉已经非常接近我想要的答案，但一时也没法想出来……
为此，我从芍药甘草汤证出发，去寻找相关的医案，而当我看到此案时，让我一下“顿悟”。
刘定西医案；张某，男，56岁，1978年1月27日初诊。一年前因防震露宿，右腿关节疼痛，遇冷加剧，得热可减，诊为“风湿性关节炎”，转诊四川、甘肃等地，中西医多方治疗效果不佳，病情逐渐加重。现有腿强直冷痛，运动障碍，弯腰跛行，形寒肢冷，疲乏无力，面色苍白，口淡无味，食欲不佳，舌苔白腻，六脉濡弱。证属寒痹。
处方：赤白芍、甘草各30g，附子15g。3剂，水煎服。服后诸证逐渐减轻，服药期间曾自觉右腿肌肉跳动掣痛，后自行缓解，原方附子量新增至30g，又服药10余剂，病愈八九，经善后调理痊愈。迫访数年，末再复发。（国医论坛19915（5＞：17）
我苦苦追寻的答案不正是芍药甘草附子汤嘛！伤寒脉浮，自汗出，小便数，心烦，微恶寒，脚挛急者，芍药甘草附子汤主之！对于芍药甘草附子汤方的经文，仲景的论述非常简单，“发汗，病不解，反恶寒者，虚故也，芍药甘草附子汤主之”，此处当为发汗不得法引起的恶寒，如若治疗得法，汗出病不解，反恶寒不已，当与芍药甘草附子汤治疗，据此可以推测，芍药甘草附子汤的方证应该为芍药甘草汤证“脚挛急”为主证而伴恶寒，那么不就正好落在了29条经文初起的症状了嘛？附子可以针对恶寒、小便数的治疗，也即针对了阴证的治疗，而芍药甘草汤补充机体的津液，治疗了“脚挛急”，附子另一方面也起到了振奋机体机能以恢复胃的功能。
上述刘定西先生的医案也正印证了这个猜想，食欲不佳、口淡无味不就是胃虚么？疲乏无力、形寒肢冷、脉弱不就是表阴证么？腿强直疼痛不正是芍药甘草汤的特有症状“脚挛急”？而与芍药甘草附子汤投之，效果亦非常明显。
除了这位医家的医案，我还参考了其他医家的医案，用此种思路辨证，皆落在了芍药甘草附子汤上。试再举一个娄绍昆所著的《中医人生—一个老中医的经方奇缘》中的一个案例：
该案中两腹直肌拘挛为运用芍药甘草汤的腹证，在日本汉方书籍中多有论述；而厌食、大便溏即为“胃虚”，时有怕冷感即“微恶寒”，那么据此辨证为芍药甘草附子汤而得效，也是印证了29条经文初起症状的治疗。
通过以上的论述可以大胆得出这样的假设：《伤寒论》第29条经文的初起症状表现有运用芍药甘草附子汤的机会。临床上见患者表现有“挛急现象”，如腓肠肌、面部肌肉、腹肌、甚至咽喉部平滑肌等出现痉挛而且伴有胃虚表现如大便不成型、小便多、食欲不振、涎沫多、脉虚等表现时，均有运用芍药甘草附子汤的机会。
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