丁书文从三焦论治糖尿病合并冠心病经验

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糖尿病合并冠心病临床颇为多见，治法亦多端，丁书文教授擅长从三焦论治本病，获效满意，下文以病案佐之。

【摘要】糖尿病与冠心病是临床常见的慢性疾病，糖尿病合并冠心病病机虚实夹杂，丁书文教授善从三焦论治本病，尤重中焦。认为病在上焦宜主以宣发肺气，佐以活血通脉，常用桔梗、麦冬、五味子等药；病在中焦宜化痰行气，常用药对为木香、砂仁；病在下焦宜辨别阴阳，补虚泻实，交通心肾。

　　2型糖尿病合并冠心病是指在2型糖尿病的基础上进展合并发生冠心病，也指在已发生冠心病基础上合并2型糖尿病的一种临床综合征，目前其具体定义尚未明确。现代中医学者将糖尿病合并冠心病归为消渴胸痹、消心病、糖心病等范畴。《伤寒论·辨厥阴病脉证并治》载：“消渴，气上撞心，心中疼热”；巢元方《诸病源候论》言：“消渴重，心中痛”。近年来，糖尿病合并冠心病相关领域的研究越来越多，中医认为糖尿病合并冠心病的病机主要为虚实夹杂，本虚以气阴两虚为本，日久出现心肾或心脾阳虚，邪实包括气滞、血瘀、寒凝、肝火、水湿、痰浊等，诸邪蕴积成毒，毒损心络。丁书文教授临证数十年，治疗糖尿病合并冠心病经验丰富，现总结如下。

1  病在上焦，滋阴宣肺

心肺者，居上焦。心主一身之血，肺主一身之气，心肺相互协调，保证气血正常运行，并将气血津液布散至全身。若燥热犯肺，肺阴亏虚，津液无以输布，则致消渴；肺失宣降，无力助心行血，影响心主血脉，导致血液运行涩滞，痹阻心脉则可出现胸痹心痛。或平素心火旺盛，热盛灼津，煎熬血液，故血液运行迟滞，出现胸痹心痛；阴津亏耗则脏腑经脉失于濡养，导致消渴。消渴病久，阴损及阳，心阳亏虚，心脉失于温养，或血行不畅，瘀血阻络，心脉痹阻则胸痹心痛。临床多表现为口干多饮，口舌干燥，心痛时作，胸闷憋气等。

丁教授提出“宣肺气，利胸膈，心血自行”的冠心病治疗观点，认为肺气辅心行血，肺气的宣发肃降有助于心气的运行，同时也与宗气贯心脉、行血气的功能相关，治疗上主以宣发肺气，佐用活血通脉药物。桔梗辛散苦泄，《神农本草经》谓其“主胸胁痛如刀刺”，可开宣肺气，气行则血行，配伍使用可引药上行。糖尿病合并冠心病者以阴虚多见，肺阴亏虚，其宣发肃降功能失常，进一步影响心脉气血的畅通，故滋阴药最为常用，丁教授常以麦冬与五味子配伍使用。麦冬味甘性微寒，功以养阴生津为主，陶弘景在《本草经集注》中对麦冬的功效有较为详尽论述：“麦冬，味甘，平、微寒，无毒。主治心腹结气，伤中，伤饱，胃络脉绝，羸瘦，短气……保神，定肺气，安五脏”。麦冬能养阴生津，润肺清心，善清心肺之热而养阴除烦。五味子味酸甘，性温，归心、肺、肾经，有收敛固涩、益气生津、补肾宁心之效。《本草汇言》云：“五味子，敛气生津之药也。”本品还能补益心肾，宁心安神。麦冬、五味子配伍，酸甘化阴，守阴以留阳，滋养心肺之阴气。五味子其性收敛，易敛邪于内，用量不宜过大。麦冬、五味子亦是治疗消渴的常用药，二味合人参又为生脉散，《医宗必读》言：“生脉散，治火旺金虚，倦怠烦渴。”现代医家常以党参、黄芪替换人参作为糖尿病合并冠心病治疗的基础方。

病案：胡某，男，61岁，因“阵发性胸闷、胸痛，乏力3月余”就诊。既往2型糖尿病病史5年余，冠心病病史3年余，自测空腹血糖8mmol/L左右，未规律监测餐后血糖，刻下症：阵发性胸闷、胸痛，发作时呼吸欠畅通，乏力，口干，汗多怕热，纳可，眠差，二便调；舌质暗，苔薄黄，脉滑数。西医诊断：冠心病；2型糖尿病。中医：消渴胸痹，营卫郁热证。处方：桑叶9g，菊花9g，连翘15g，金银花15g，生石膏15g，知母12g，茵陈12g，丹参15g，白芍12g，生甘草6g。7剂，水煎服，日1剂。二诊：患者服药后症状有所减轻，胸闷发作减少，仍感乏力，口干，汗出，余无明显不适；舌暗，苔白，脉细数。处方：生黄芪30g，麦冬15g，五味子9g，党参30g，茯苓15g，生地黄15g，黄连12g，知母15g，黄芩15g，连翘15g，丹参15g，当归12g，炙甘草9g。14剂，水煎服，日1剂。三诊：患者服药后乏力改善，口干、汗出减少，自诉近几日血糖偏高，空腹9mmol/L左右，纳、眠可，二便正常；舌淡苔白，脉滑数。上方加葛根15g，14剂，水煎服，日1剂。服药后诸症好转，暂停口服中药。

按：“损其心者，调其营卫”，调营卫不仅是调气血，丁教授认为营卫失常会导致脉络受损，营血亏虚不能养心，瘀而脉络滞涩，可出现心系症状表现。本案属郁热上蒸，故怕热汗出，热盛灼津则口干，津伤血少，心脉不畅则胸闷、胸痛，心神被扰，则眠差。治疗上以大量清热泻火药为主，药虽苦寒，但其质轻清疏散，清肺兼宣肺。茵陈功以清热利湿退黄，《本草经解》：“茵陈气平微寒，味苦无毒，入手太阴肺经，足太阳膀胱经与手少阴心经，气寒清热，味苦燥湿也。”加用养阴生津之知母、白芍，佐用具有活血作用的丹参，可活血止痛、清心除烦，生甘草药性偏凉，可清热解毒。二诊时，热已伤津，故用生脉散加减，益气生津的同时滋阴清肺，用黄芩、连翘以清上焦火，知母清热兼滋阴，辅以当归、丹参行气活血，佐以炙甘草补脾益气。三诊症状改善，但血糖控制不佳，加葛根益气生津，丁教授认为粉葛根治疗糖尿病的疗效更佳。葛根和丹参是丁教授治疗气阴两虚、气滞血瘀型糖尿病的常用药对。

2  病在中焦，化痰行气

中焦有脾胃和肝胆等脏腑，其功能主要为运化饮食物，将水谷精微上输心肺，化生气血，营养全身，亦可将糟粕下传。嗜食肥甘厚腻、辛辣刺激食物，使脾胃运化失常，水湿、痰饮内停，日久化热，湿热蒸腾，脏腑经脉失于濡养，导致消渴；脾失健运，水湿、痰浊阻碍气机运行，易导致气滞血瘀，诸因素阻痹心脉，出现胸闷、心痛等表现。情志异常也是导致消渴发病的重要因素，肝为刚脏，主藏血，体阴而用阳，若平素暴躁易怒，致使肝阳上亢，严重者血随气逆，胸中血液聚积，引起血脉不畅，又过度消耗津液，最终引起消渴、胸痛症状。临床表现多为倦怠乏力，肢体重着，口干喜饮，心胸闷痛，心下痞满，或两胁疼痛，口苦，症状随情绪波动而变化。

治疗时，如辨证属于胃热炽盛者，可用缓下泄热；针对脾虚为主者，多用补气生血法。心脾关系密切，补脾气可生心血，治疗时当益气健脾、养血复脉，丁教授临证常使用药对为木香、砂仁。《雷公炮制药性解》：“木香，主心腹一切气疾，癖癥块，九种心疼……健脾胃，消食积，定呕逆，下痰壅。”《玉楸药解》：“砂仁，和中调气，行郁消渴……调上焦之腐酸，理下气之秽浊。”木香、砂仁同用可健脾化痰行气，脾气旺则心血生。针对肝气郁结导致的糖尿病合并冠心病，丁教授认为治疗当先疏肝理气，肝体阴而用阳，疏散太过则耗伤阴血，须佐以养阴柔肝，使气血调和。肝郁化热，宜用牡丹皮、栀子、黄芩；肝火上扰宜用菊花、钩藤；郁热日久伤阴可用麦冬、天冬等。若过食肥甘，脾胃升降失司，食滞、痰浊等阻滞中焦，中焦郁滞不通，则肝疏泄无力，或肝胆之气升发受阻，中焦内热上蒸肝胆，导致肝胃郁热，中焦壅滞，气血运行失常，可导致或加重糖尿病合并冠心病发生发展，常用大柴胡汤加减以清解阳明、少阳郁热。

病案：石某，男，63岁，因“阵发性胸闷2年余”就诊。患者2年前无明显诱因出现阵发性胸闷，可自行缓解，未予重视，1个月前查体示心电图：正常范围心电图；冠状动脉CT：左前降支狭窄。既往2型糖尿病病史8年余，规律服药，自述血糖控制可。血压：122/84mmHg（1mmHg≈0.133kPa）；心率：62次/分。刻下症：阵发性胸闷，偶有心前区疼痛，乏力，口干、口渴，平素嗜食肥甘，进食后时有腹胀，易嗳气，胸胁满闷，眠可，大便质干，日一行，小便正常；舌暗红，苔厚，脉沉细弦。西医诊断：冠心病；2型糖尿病。中医诊断：消渴胸痹，肝胃不和、气虚血瘀证。处方：黄芪30g，白芍12g，柴胡15g，枳壳12g，川芎15g，木香9g，砂仁6g，陈皮9g，党参12g，丹参15g，水蛭9g，炙甘草6g。14剂，水煎服，日1剂。二诊：服药后诸症缓解，仍觉口干、口渴，余无明显不适，在上方基础上加用石斛12g、黄连9g，继用14剂后，症状明显减轻，未再服用中药。

按：本案患者为老年男性，饮食不节，损伤脾胃，气血无以生化，心脉失养则胸闷、胸痛，脾胃运化失常，则腹胀、嗳气，中焦阻滞，影响肝气疏泄，肝郁则胸胁满闷，气虚、气滞均可影响血液运行，日久瘀血形成加重病情。治疗上黄芪、党参益气健脾，木香、砂仁补脾气生心血，柴胡、白芍疏肝柔肝，二药散收并用，引药达少阳经。加用川芎活血行气，陈皮、枳壳理气行滞，丹参、水蛭活血化瘀。二诊仍觉口干、口渴，加用甘而微寒的石斛，既可滋养胃阴而生津止渴，又可清泄胃热。药理研究表明，黄连及其有效成分小檗碱能够有效控制血糖，并改善胰岛β细胞损伤。

3  病在下焦，补虚泻实

下焦主要包括肾、大肠、小肠等脏腑，肾为先天之本，寓元阴元阳，若先天禀赋不足，肾阴亏虚，水竭火烈，耗气伤阴可发为消渴；肾阴不足，则肾水不能上济心火，心火独亢，暗耗心血，心失所养，或血脉枯涩，瘀血内停，痹阻心脉，皆可发为胸痹心痛。小肠主分清泌浊，其功能失调，则壅滞之气内郁，痰浊、湿热、瘀血形成，影响糖尿病发生、发展。心与小肠相表里，小肠有热，循经上熏于心，导致心火炽盛，耗气伤阴，心脉失养则胸痹心痛。大肠主传化糟粕，若大肠传导功能失调，则腑气不通，进而影响全身气机，体内气血运行不畅，导致消渴胸痹的发生。临床表现为神疲乏力，气短懒言，口干口渴，胸闷隐痛，时作时止，或猝然心痛，胸闷气短，畏寒肢冷，或时有心中烦热，大便秘结。

丁教授认为心肾二脏有密切联系，对于肾阴虚，治疗时要清心火兼滋肾水，使得心肾交通；肾为一身阴阳之本，对于肾阳虚者，温肾阳以助心阳。对于胸痛明显患者，要适当选用芳香之药，可起到较好的行气止痛效果。芳香药物功善走窜，可以入心而通心窍，如冰片、桂枝、苏合香等。桂枝临床中较为常用，其味辛性温，《本草经集注》记载：“桂枝治疗心痛，胁风，胁痛，温筋通脉”。药理研究表明，芳香药物如细辛、藁本、丁香、肉桂等，其精油成分可通过多种途径治疗心血管疾病。便秘可加重消渴胸痹，治疗时需辨证选用通便药物，温阳通便如肉苁蓉、锁阳，益气通便如党参、黄芪，滋阴通便如玄参、麦冬，润肠通便如火麻仁、郁李仁等。

病案：张某，女，60岁，因“心前区憋闷20余年，加重1d”就诊。患者20余年前因心慌、胸闷于当地医院诊断为“冠心病”，后未规律服用药物，时有阵发性心慌、胸闷，未予重视。1d前出现心前区憋闷，头晕，汗出，双下肢水肿，四肢乏力，口干、口渴，腰痛，纳一般，入睡困难，多梦，二便调；舌淡苔白，脉沉。血压：137/89mmHg；心电图示窦性心动过缓，心率59次/分，T波改变。1个月前动态心电图示：窦性心动过缓，心律不齐；窦性静止；频发房颤；ST-T改变。既往糖尿病病史10余年，口服二甲双胍和阿卡波糖片，皮下注射甘精胰岛素，自述血糖控制可。西医诊断：冠心病；2型糖尿病；频发房早、室早。中医诊断：消渴胸痹，心肾两虚、气虚血瘀证。处方：生黄芪30g，桂枝9g，制附子9g，茯苓30g，炒白术15g，山萸肉9g，泽泻12g，车前草15g，丹参15g，川芎15g，水蛭9g，首乌藤15g，炒酸枣仁30g，炙甘草9g。14剂，水煎服，日1剂。二诊：服药后，下肢浮肿消失，胸闷减轻，睡眠改善，余症同前；舌淡苔白，脉沉细弱。上方去车前草，加生地黄9g、麦冬15g，14剂，水煎服，日1剂。三诊：患者服药后诸症减轻，余未述不适，继用中成药心宝丸巩固疗效。

按：本案老年患者，病程日久，心肾两虚，气虚无力推动血液运行则成瘀血；心脉痹阻，清窍失养，则见胸闷、头晕；肾阳虚则水液运化失常，可见双下肢水肿。治疗以温补心肾、益气活血为原则，用肾气丸为主方。桂枝可温补心阳，制附子可上温心阳、下补肾阳，加用黄芪补气，车前草利水渗湿，使水湿之邪从下焦而出，丹参、川芎、水蛭行气活血，首乌藤、炒酸枣仁养心安神。二诊时症状减轻，仍觉口干、口渴，故治疗上去淡渗利湿之车前草，加用生地黄、麦冬养阴生津。三诊时症状均有好转，继用心宝丸可温补心肾、益气助阳、活血通脉。

4  辨证论治，尤重中焦

中焦有主腐熟运化水谷及运行气血津液的作用，为气血生成、运行的主要场所，治疗三焦疾病，中焦为其关键，因中焦如沤，气水未分，起上传下达作用，下焦之水转化为上焦之气由于脾之升清，上焦之气变为下焦之水由于胃之降浊，因此恢复三焦功能以中焦为关键。上中下三焦与糖尿病合并心脏病关系密切，现代生活方式、饮食习惯的改变及工作生活压力增大，使临床多以中焦郁热多见。饮食不节损伤脾胃，水谷精微失于布散，积热内生，或郁怒伤肝，肝郁日久化热、化燥伤阴。气机升降失职，则心火不降；郁热上蒸心肺，心肺火旺，煎熬血脉；热入下焦，耗伤肾阴，水不济火，则心火亢盛。阴精亏耗，兼或阴损及阳，气化失司，热扰三焦，相火变动，心火炎上；兼或三焦干涩，膜原枯涩，脏腑经脉瘀滞，影响心、脉、血，进而导致消渴胸痹的发生。

5  结语

三焦是一身之气及全身津液运行的通道，《难经·六十六难》：“三焦者，原气之别使也，主通行三气，经历于五脏六府。”三焦功能正常，元气通畅，气机调畅，则阴平阳秘，即“三焦之气和，则五脏六腑皆和”，反之，就会为病为患。气能行津，津能载气，气与津液之间相辅相成，三焦功能失常，则气与津液运行失常，痰浊、水湿、气滞、瘀血等病理因素形成，痰瘀流注三焦阻碍气机，进而影响气血运行及津液输布，脏腑组织失于濡养发为消渴，痰浊、血瘀痹阻心脉则胸痹、心痛，导致糖尿病合并心脏病的发生发展。