胡希恕医案学习笔记（第二十期）

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前言

医案均选自《中国百年百名中医临床丛书·胡希恕》。试以辨析胡希恕先生医案。目的在于一来可供各位同道参考；二来可以提高自身临床思辨能力。

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01

何某，女，34岁，病案号：493816

初诊日期：1965年3月12日：咳嗽断续2年。2年前感冒后患咳，四季皆作，冬重夏轻，咳嗽为阵发性，且以上午10点、午后3-4点、晚上8点为著，上月曾在某中医院服中药30余剂（多为宣肺化痰，如杏仁、桔梗、半夏、瓜蒌、枇杷叶、前胡等）皆未见效。近咯吐白泡沫痰，恶心，咽干，无汗，两胁胀满，舌质红，苔薄白，脉弦滑。既往史：62年肺结核。

胡老处方：

柴胡三钱，党参三钱，半夏三钱，黄芩三钱，大枣四枚，炙甘草二钱，生姜三钱，桔梗二钱，白芍二钱。

结果：上药服六剂，咳减。上方去白芍，加枳实二钱、生龙牡各四钱，服六剂后两胁胀满已。继服半夏厚朴汤加减十余剂，咳平。

辨证分析：

脉象弦滑，未见精神困倦、下利、腹痛、腹胀等不适，排除三阴病。据太阳病、阳明病提纲可排除此二者。故六经辨证为少阳病。

脉弦可主水毒、半表里之病，此处未见头晕、心悸、苔腻等表现，可知为半表里之脉，排除水毒。脉滑主实证、热证，水毒已排除，未见瘀血征象，排除瘀毒，可知主热证，为半表里之热。

患者既往肺结核病史，且咳嗽病程日久，虽未见明显虚象，但在方子选择上应对此有所考虑。

综上，六经—八纲辨证为：少阳病。

因存在半表里之实热，显然许多方子可以排除，如半夏厚朴汤、旋覆代赭汤、茯苓饮之类均不在此列，需考虑柴胡剂、或者存在黄芩的方子，因柴胡、黄芩为清半表里之热的主药。

对于此案患者而言，首先考虑的应该是经文中存在“咳”字，而且方子存在柴胡或者黄芩的。与此条件相符的很容易可以联想到四逆散和小柴胡汤。

四逆散的经文虽然以少阴病起头，但实际该方归属于少阳病范畴，我习惯称之为大柴胡汤的“弟弟”。从其方药即可看出，四逆散与大柴胡汤是非常相似的，只是攻邪的力度较小而已。对于此案而言，大柴胡汤显然是不可取的，因未见明显可攻之征象，且患者既往肺结核病史，亦提示用药不可过于功伐。对于四逆散倒是值得考虑，但该方对于恶心、咯白泡沫痰这两个症状方中无药物可针对，亦不甚适合。

再看小柴胡汤，该方中柴胡、黄芩可针对咽干、胸胁满症状；半夏、生姜针对恶心、咯泡沫痰症状；党参、大枣、甘草有补津液之作用，正好可顾及其正虚之基调。因此，该方恰为此案方证。

综合以上分析，方证为：小柴胡汤证。

胡老在小柴胡汤的基础上加入了桔梗、白芍，但量不大，桔梗为针对咽喉症状，至于白芍的作用，我想可以从新加汤经文中得到一些启示。

“发汗后，身疼痛，脉沉迟者，桂枝加芍药生姜各一两人参三两新加汤主之”，新加汤与桂枝汤同属于太阳病，但从虚实角度看，新加汤的津血较之桂枝汤更虚，甚至影响到了胃，故此处仲景还加入了人参。我们从此处可以得到这样的启发：临床过程中，如遇到津液、津血虚，但程度不重，并未出现明显征象时，可以加入党参、白芍顾护人体津液，对病情整体进行一个预判治疗。反观此案，初诊胡老加入白芍二钱，量虽少，但不可谓不是画龙点睛之笔。白芍、党参恰恰兼顾了此患者津血的情况。

二诊时，胡老去白芍，加入生龙牡、枳实，可知患者两胁胀满症状减轻不显，加入枳实，生龙牡一来增加行气除满之力，二来可以增加止咳与补虚之力。

这个医案还有一个值得学习的地方。前医治疗过程中，均投以化痰止咳之药，但效果却不理想，我想这里主要的原因是忽视了病位。经验固然是好事，但见到咳嗽便一味地使用止咳化痰之品，忽略病位、病情的分析，杂乱处方，虽大多情形下可奏效，但难免有疏漏之时。                                      

END