胡希恕医案学习笔记（第二十三期）

前言

医案均选自《中国百年百名中医临床丛书·胡希恕》。试以辨析胡希恕先生医案，目的在于一来可供各位同道参考；二来可以提高自身临床思辨能力。

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王某，女，32岁，病案号：29654

初诊日期：1965年4月2日：原有脾肿大，血小板减少，常鼻衄和口糜，服半夏泻心汤加生石膏、生地黄三剂而愈。本次发作已一周。舌及下唇溃烂，痛甚，口苦咽干，心烦思饮，鼻衄，苔白，舌红，脉弦细数。

胡老处方：

生地黄八钱，苦参三钱，黄芩三钱，炙甘草二钱，茜草二钱。

结果：上药服三剂，口糜愈，鼻衄止。

辨证分析：

患者未见下利、腹胀、纳差、精神困倦、脉弱等症，排除三阴病。未见身疼痛、脉浮、头项强痛、恶寒等症，排除太阳病。患者一派热象，症见脉数、心烦思饮、舌及下唇溃烂、痛甚，似属阳明病，但患者既往“脾肿大，血小板减少”病史，经常鼻衄，现仍在发作中，须考虑到热在血分的可能（即血虚极而产生的虚热），故此处阳明病可暂不考虑，六经辨证为少阳病或伴阳明病。

虽见苔白，但未见头晕、大便溏、小便不利等症，排除水毒。未见唇口干燥、面色暗、舌暗、手掌烦热等症，排除瘀毒。此处患者虽有鼻衄病史，但因其脉数以及其他症状皆表现为热象，故不可简单认为是瘀热。须知仲景早有明言：“病者如热状，烦满，口干燥而渴，其脉反无热，此为阴伏，是瘀血也，当下之”。患者既往反复出血病史，结合其咽干、心烦思饮，脉细，可知此为血虚甚而产生的虚热，故可排除阳明病。患者未见汗出、大便溏、小便多等症，可知津液不虚。

综上，六经—八纲辨证为：少阳病—津血虚。

如果对《伤寒论》方子的六经—八纲证型归类有明确认识的话，此处会非常容易想到三物黄芩汤。该方记载于《金匮要略·妇人产后病脉证并治》篇：“《千金》三物黄芩汤：治妇人在草蓐，自发露得风，四肢苦烦热，头痛者，与小柴胡汤。头不痛，但烦者，此汤主之”。

胡老对于该经文的认识如下：

“妇人由于血虚，最容易五心发烧，这也是常见的一种病。所以，找这么个方剂搁到这儿还是不错的。血虚有热，是手脚发烧。三物黄芩汤治这个病，有生地、苦参，生地用得量不大，还可以大量用”。此为胡老原话，从这段话可以知道，此处的四肢烦热病机乃为血虚甚而引起的虚热，恰与此处的病机契合。

故此案的方证为：三物黄芩汤证。

案中，胡老重用生地黄的量亦别有用意。在讲解芎归胶艾汤经文中（师曰：妇人有漏下者，有半产后因续下血都不绝者，有妊娠下血者，假令妊娠腹中痛，为胞阻，胶艾汤主之。）时提到：“另外呢，干地黄的量也大，咱们这个它没写分量，没写分量呢根据一般的用就是六两，那么根据情形在临床上，如果有脱血这么一种情况，那么这个药止血，还得加重剂量”。由此可见，胡老在临床上已经验证过，重用生地黄具有一定的止血作用，六两也即现在的18克。因此，此案重用生地，乃针对鼻衄症状，起到一定的止血作用，更加入茜草以增强止血凉血效果。

该患者诊治过程中，有个小插曲，胡老先让跟诊的学生处方，学生处以大黄黄连泻心汤，后胡老改方于此。大黄黄连泻心汤证正是此案需要鉴别的方证。该方与三物黄芩汤主要的区别在于虚实的不同，泻心汤是没有虚象的，表现为一派实热之象，如大便秘结、口干口苦，咽干思饮，口臭，舌红苔黄腻，或兼鼻衄、齿衄等血症。此案若不细细分析虚实，非常容易据经文“心气不足（定），吐血、衄血，泻心汤主之”而误辨为此方。

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