患者信息 患者女性，58岁。
主诉 双颊糜烂疼痛2个月。
病史 2个月前患者自觉双颊糜烂，疼痛，进食时加重。在其他医院口服“消炎药”（具体不详）无明显改善。进食辛辣食物和烫食时疼痛，自发痛。否认系统性疾病史及药物过敏史。
检查 双颊均见较多珠光白色网纹伴充血，右颊散在多处米粒至黄豆大小糜烂面，左颊见一处20mmx10mm的大糜烂面及数处米粒大小糜烂面（图2）。皮肤及指（趾）甲未见明显异常。
图2 左颊黏膜珠光白色网纹，伴较大面积充血糜烂，糜烂表面被覆黄色假膜诊断 糜烂型口腔扁平苔藓。
诊断依据 ①珠光白色的网纹及斑片伴糜烂，双颊均有损害；②无明显诱因。
疾病管理
①药物治疗：醋酸泼尼松5mg×35片 sig. 25mg q.d.晨起顿服；肿痛安0.28g×48片 sig .0.56g t.i.d.p.o；复方氯己定溶液300ml×1支 sig. 含漱 t.i.d；地塞米松溃疡涂剂15g×1支 sig. 局部涂敷 t.i.d。
②地塞米松注射液、庆大霉素注射液、维生素C注射液各1支行雾化治疗，1~2次/日，连续3日。
③1周后复诊。
④后续处理复诊时病情缓解，糜烂面局限，可用曲安奈德注射液与等量注射用水混匀后行糜烂病损基底局部小剂量多点注射，并口服昆明山海棠片。
患者信息 患者男性，25岁。
病史 6个月前无明显诱因出现舌部溃烂、疼痛，影响进食。于外院诊断为“溃疡性口腔炎”，口服“昆明山海棠、泼尼松”，局部注射“曲安奈德”，“氯己定溶液”含漱均无明显改善。否认创伤史、系统性疾病史及药物过敏史。检查 左舌腹见30mm×10mm的增生物，似脓性肉芽肿，质软，上覆黄白色假膜伴少许浅表糜烂，周缘网状白纹，右舌腹见面积约20mm×10mm的类似增生物（图3）。未见银汞合金、尖锐牙尖、不良充填体等局部刺激因素，皮肤、指（趾）甲未见明显异常。进一步检查 ①血常规、血糖、凝血功能、肝功能、肾功能、电解质、HV抗体检测、梅毒血清学检测、细胞免疫和体液免疫检查均未见明显异常；②切取右舌腹增生病损和邻近白纹病损组织活检，常规HE染色检查显示上皮过度不全角化，结缔组织浅层淋巴细胞带状浸润，部分上皮细胞水肿，空泡性变，灶性区域基底细胞空泡变性；切取邻近病损的外观正常黏膜组织，DIF（-）；③取增生物组织行人乳头瘤病毒（HPV）PCR检测示：HPV16、HPV18（-）。诊断依据 ①增生性病损周围有珠光白色的网纹及斑片伴糜烂，呈双侧舌腹对称性分布；②无明显诱因；③组织病理学检查证实；①药物治疗：醋酸泼尼松5mg×35片 sig. 25mg q.d. 晨起顿服；复方硼砂含漱液250ml×1瓶 sig. 1:5稀释后漱口 t.i.d。③后续处理复诊时病情无明显缓解。换用匹多莫德口服，每次0.4g，每日2次，连续1个月；之后肌肉注射卡介菌多糖核酸注射液，每次1ml，隔日1次，连续1个月。随后复诊，患者病情明显缓解，左舌腹增生物消退，遗留少许充血糜烂，右舌腹增生物消失，遗留少许珠光白纹。定期随访未见复发。扁平苔藓（lichen planus，LP）是一种慢性炎症性皮肤黏膜病，发生在口腔黏膜上的扁平苔藓称为口腔扁平苔藓（oral lichen planus，OLP）。OLP好发于女性，年龄一般在30~60岁之间，患病率为0.5%-3%。有一定恶变倾向，已被列入口腔潜在恶性疾病。OLP病因不明。目前口腔黏膜病学界比较认可的OLP病因学假说是，口腔黏膜上皮角质形成细胞（keratinocytes，KCs）可能受到了某些遗传、表观遗传、口腔微环境和（或）感染性因素的刺激，从而异常表达了某种类型的抗原或免疫原，进而诱导上皮深部固有层的T淋巴细胞浸润，并最终造成了角质形成细胞特别是基底层和接近基底层的棘细胞层的过度调亡，形成临床损害。根据临床病损特点，OLP可分为6种类型：网状型、丘疹型、斑块型、萎缩型、糜烂或溃疡型、疱型。网状型特点是角化细纹形成珠光白色的网状、树枝状或环状病损，常呈对称分布，颊黏膜最好发，也可出现于舌缘、牙龈、唇部、腭部。丘疹型由小的白色丘疹组成，常与其他类型并存。斑块型常发生于吸烟者的舌背和颊部，与口腔白斑病相似，但一般不局限于单个病灶，病损稍高于黏膜表面或平伏、光滑。萎缩型常见于舌背，表现为舌乳头萎缩，上皮变薄发红，周围白纹环绕。溃疡型主要以糜烂和溃疡为主，糜烂和溃疡有假膜覆盖，边缘不规则，可见散在网状白纹。疱型则是在网状白纹的病损区出现直径2mm大小的水疱，偶见较大的水疱。上述分型较繁复，临床上常根据是否有糜烂分为糜烂型和非糜烂型以指导治疗。糜烂型OLP患者多有进食辛辣或烫食时疼痛，非糜烂型OLP患者部分无自觉症状，部分仅觉粗糙感，也有部分进食辛辣或烫食时疼痛。OLP患者少数伴有皮肤病损，以四肢伸侧多见，多具对称性，呈紫红色扁平丘疹，可密集成片或融合成斑块，微高出皮肤，边界清楚，表面有蜡样薄膜，可见白色光泽小点和细浅的网状白色条纹（Wickham纹），患处有瘙痒感。病损还可累及头皮，使毛囊破坏致脱发。指（趾）甲若受累则表现为甲板萎缩变薄、无光泽，表面出现细鳞、纵沟、点隙或嵴。偶可累及阴囊皮肤。总体说来，OLP预后较好，癌变率并不高，除需消除危险因素外，需要每年至少2次的定期复诊。OLP治疗的主要目的是促进糜烂性病损的愈合、缓解进食疼痛和不适、防止癌变。对于非糜烂型OLP不伴明显症状者，无须药物治疗，建议观察，定期复诊。对于非糜烂型仅有粗糙感者，可予以复方丹参滴丸口服，10丸/次，3次/日；β胡萝卜素，每次6g，1~2次/日；抗氧化剂维生素E，每次100mg，1次/日；均连续服用1个月为一个疗程，局部可用鱼肝油或维生素AD滴剂或维生素E涂搽等，3~4次/日，局部白色斑纹明显增厚粗糙者，可用0.1%~0.3%维A酸软膏或1%维A酸衍生物维胺酸局部涂搽，1~2次/日。对于非糜烂型伴进食疼痛者，若免疫功能低下，可予以口服免疫增强剂如转移因子，每次6mg，3次/日；或胸腺肽肠溶片口服，每次20mg，1~3次/日；或匹多莫德，每次400mg，1~2次/日；或卡介菌多糖核酸注射液肌注，每次1ml，隔日1次；或白芍总苷胶囊口服，每次600mg，2~3次/日，疗程均为1个月。并可酌情配合中成药肿痛安，每次280mg，3次/日，连服2周；或万应胶囊，每次300mg，2~3次/日。局部用药包括含漱（清洗）液和涂搽制剂，含漱液可选用0.02%氯己定溶液、复方氯己定溶液与复方硼砂溶液（1：5稀释）或1%聚维酮碘溶液含漱，3次/日。涂敷制剂可选用糖皮质激素制剂如地塞米松溃疡涂剂或醋酸泼尼松龙混悬液，或曲安奈德注射液1：5稀释，或曲安奈德口腔软膏、地塞米松软膏等涂敷患处，3次/日。对于糜烂型且糜烂面积较小且局限者，可应用曲安奈德注射液等行糜烂病损基底局部小剂量多点注射，口服及局部药物同非糜烂型伴进食疼痛者。对于糜烂型糜烂面积较大或有数处小糜烂者，可应用曲安奈德注射液等行糜烂病损基底局部小剂量多点注射，口服昆明山海棠，每次2片，3次/日，连续1个月。局部治疗除同非糜烂型伴进食疼痛者之外，还应予以2%碳酸氢钠溶液含漱。对于糜烂型糜烂病损广泛者，可先口服泼尼松15~30mg，晨起顿服，疗程1~2周。并配合超声雾化治疗，药物可使用地塞米松注射液、庆大霉素注射液、维生素C注射液，1~2次/日，连续3~5日。控制病情后可口服昆明山海棠，每次2片，3次/日，或雷公藤总苷片1~1.5mg/（kg·d），分3次服用，连续1个月，或白芍总苷胶囊口服，每次600mg，2~3次/日，连续1个月。局部治疗除同非糜烂型伴进食疼痛者之外，还应予以2%碳酸氢钠溶液含漱和制霉菌素涂剂涂搽，以预防真菌感染。本文摘编自由陈谦明，曾昕主编、人民卫生出版社出版的《案析口腔黏膜病学》(第2版)一本。该书在涵盖口腔本科教材《口腔黏膜病学》主要内容的基础上，增添了口腔黏膜科临床工作中常见的疾患的相关知识，并加强与口腔黏膜病密切相关的皮肤病学、医学免疫学、内科学、临床药物学相关知识的介绍，全面、系统地概括本学科的核心内容，覆盖学生所必须掌握的全部基础知识，并拓展口腔临床医生的知识结构。★转载请获出版社许可
编辑：CMT小米
助理编辑：CMT橙橙
